z pediatrii86Rozwiązany

Od dwóch dni czekał aby wezwać pomoc

Autor: adam240386

3 pytańŚredniUtworzono: 16 mar 2026

Opis przypadku

Jakie rozpoznanie należy postawic w warunkach zespołu pogotowia rtunkowego? Opis przypadku: Żona wzywa pogotowie do 58-letniego mężczyzny z powodu wymiotów od dwóch dni i ogólnego złego samopoczucia. a) Podmiotowo: ogólne złe samopoczucie, czemu towarzyszą wymioty i biegunki trwające od dwóch dni. Zgłasza współistniejęce cyt.: "mrówki na rękach i nogach". Pytany o płyny informuje o ograniczonym ich przyjmowaniu z powodu wymiotów. Moczu i stolca nie oddaje od 2 dni. Nie spożywał posiłków przez ostatnie 16 godzin. Leczony z powodu nadciśnienia, niewydolności krążenia II st. wg. NYHA oraz dławicy piersiowej stabilnej II st. wg. CCS. Przyjmuje: Acard 75mg 1xdz., Nitromit - doraźnie, Captopril 12,5 mg 2xdz., Simvacard 40mg 2xdz., Aspargin 250mg 1xdz., Metoprolol 100mg 1xdz., Furosemid 40mg 1xdz. Leki przyjmował systematycznie. W anamnezie ostatni pobyt w szpitalu przed 3 miesiacami z powodu nadciśnienia tętniczego. DM/POChP/astma/epi/choroby nerek/układu pokarmowego/uczuelnia - zaprzecza b) Przedmiotowo: Mężczyzna budowy leptosomicznej, przytomny, bez orientacji auto- i allopsychicznej, splątany. Tętno 130/min, słabo wyczuwalne na obwodzie. NiBP 80/50 mmHg, CRT 5sek., Tony serca: słyszalny szmer skurczowy II st. wg. Lewina nad zastawką mitralną, uderzenie koniszkowe unoszące, przesunięte około 4 cm w lewo od linii środkowoobojczykowej lewej. Obrzęków kończyn dolnych obecnie brak, żyły szyjne zapadnięte. Klatka piersiowa symetryczna, prawidłowo rozszerzalna, nad polami płucnymi symetryczny szmer pęcherzykowy, RR 20/min. SpO2 - nie oznaczalne. Brzuch miękki, niebolesny, wysklepiony pod powłokami klatki piesiowej. Oporów patologicznych brak. Objawy: Jaworskiego/Blumberga/Rovsinga/Chełmońskiego/Culena - obecnie nie stwierdza się. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Neurologicznie: przytomny, splątany, źrenice symetryczne, średnio szerokie, symetrycznie reagujące na światło, akomodację, reakcja konsensualna zachowana. Dwojenia nie zgłasza. Objawów ze strony pozostałych nerwów czaszkowych obecnie brak. Siła mięśniowa osłabiona symetrycznie, czucie dotyku, bólu zachowane symetrycznie w kończynach górnych i dolnych. Obecnie objawów móżdżkowych/oponowych/korzeniowych - nie stwierdza się. Badania dodatkowe: Wykonane przed miesiącem USG serca: powiększenie lewej komory oraz przedsionka lewego, fala zwrotna nad zastawką mitralną (+++), cechy kardiomiopatii rozstrzeniowej. Wykonane EKG jak w załączeniu:

Pytania

  1. Jakie badania dodatkowe należy zlecić na SOR?
  2. Jakie postępowanie należy wdrożyć w trakcie transportu do SOR?
  3. Jak będzie przebiegać resuscytacja w przypadku NZK? Jak będizesz leczył(a) odwracalne przyczyny NZK w tym przypadku?
Sformułuj odpowiedź

Zgłoszone odpowiedzi (24)

xray181515.11.2009 19:00
1. wstrząs hipowolemiczny<br />2. morfologia, jonogram, grupa krwi i krzyżówka, gazometria, dobrze by było monitorować ośrodkowe ciśnienie żylne<br />3. 2 dojścia dożylne - lejemy płyny (HES, Ringer, PWE, NaCl 0,9%) do dawki całkowitej 2000 ml, Levonor 0,5-30 ug/min<br />4. NZK w mechanizmie rozkojarzenia elektromechanicznego. Leczymy podobnie do asystolii. Adrenalina 1mg co 3-5 minut, przy bradykardii poniżej 60/min atropina 3mg. Agresywna płynoterapia.
xray181515.11.2009 19:00
1. wstrząs hipowolemiczny 2. morfologia, jonogram, grupa krwi i krzyżówka, gazometria, dobrze by było monitorować ośrodkowe ciśnienie żylne 3. 2 dojścia dożylne - lejemy płyny (HES, Ringer, PWE, NaCl 0,9%) do dawki całkowitej 2000 ml, Levonor 0,5-30 ug/min 4. NZK w mechanizmie rozkojarzenia elektromechanicznego. Leczymy podobnie do asystolii. Adrenalina 1mg co 3-5 minut, przy bradykardii poniżej 60/min atropina 3mg. Agresywna płynoterapia.
adam24038616.11.2009 07:01
Wstrząs hipowolemiczny to wobec hipotonii rozpoznanie niemal oczywiste. Jeśli wioząc pacjenta z tą chorobą nic nie zrobisz przez 60 km jazdy to skażesz go na NZK. Co jeszcze należy rozpoznać? Wobec współistniejących zmian w EKG i drugiego rozpoznania - które wciąż nie jest podane - pacjent popadnie w VF nie w PEA...
adam24038616.11.2009 07:01
Wstrząs hipowolemiczny to wobec hipotonii rozpoznanie niemal oczywiste. Jeśli wioząc pacjenta z tą chorobą nic nie zrobisz przez 60 km jazdy to skażesz go na NZK. Co jeszcze należy rozpoznać? <br />Wobec współistniejących zmian w EKG i drugiego rozpoznania - które wciąż nie jest podane - pacjent popadnie w VF nie w PEA...
adam24038616.11.2009 07:02
Aha... popatrzcie dobrze na EKG... może nasunie się to drugie rozpoznanie
adam24038616.11.2009 07:02
Aha... popatrzcie dobrze na EKG... może nasunie się to drugie rozpoznanie
MMader
MMader16.11.2009 14:04
Pan moczu nie oddaje od 2 dni. Myślę, że ma ostrą niewydolność nerek.<br />Dodatkowo w EKG :Wysokie załamki T i poszerzenie zespołów komorowych,<br />zanik załamków P przy miarowej akcji serca.<br />Jestem dopiero w trakcie nauki EKG, ale to wygląda na hiperkaliemię.<br />Nie do końca pasuje to do wywiadu (mamy wymioty, biegunkę i regularnie stosowany furosemid), aczkolwiek nie wyklucza:<br />jeśli objawy ze strony przewodu pokarmowego są przyczyną (np. zatrucie pokarmowe) a nie objawem, to niewydolność nerek spowodowana może być spadkiem perfuzji, na który składa się niewydolne krążenie + oligowolemia wskutek ujemnego bilansu płynów.<br /><br />W takim wypadku podajemy 40% roztwór glukozy iv + insulina krótko działająca (6j). Szybki transport do szpitala.<br />Następnym logicznym krokiem będzie założenie wkłucia do żyły podobojczykwej i dializy. W międzyczasie szybka diagnostyka w celu określenia rodzaju ONN (najbardziej prawdopodobna przednerkowa ONN) i leczenie zależne od rozpoznania.
MMader
MMader16.11.2009 14:04
Pan moczu nie oddaje od 2 dni. Myślę, że ma ostrą niewydolność nerek. Dodatkowo w EKG :Wysokie załamki T i poszerzenie zespołów komorowych, zanik załamków P przy miarowej akcji serca. Jestem dopiero w trakcie nauki EKG, ale to wygląda na hiperkaliemię. Nie do końca pasuje to do wywiadu (mamy wymioty, biegunkę i regularnie stosowany furosemid), aczkolwiek nie wyklucza: jeśli objawy ze strony przewodu pokarmowego są przyczyną (np. zatrucie pokarmowe) a nie objawem, to niewydolność nerek spowodowana może być spadkiem perfuzji, na który składa się niewydolne krążenie + oligowolemia wskutek ujemnego bilansu płynów. W takim wypadku podajemy 40% roztwór glukozy iv + insulina krótko działająca (6j). Szybki transport do szpitala. Następnym logicznym krokiem będzie założenie wkłucia do żyły podobojczykwej i dializy. W międzyczasie szybka diagnostyka w celu określenia rodzaju ONN (najbardziej prawdopodobna przednerkowa ONN) i leczenie zależne od rozpoznania.
adam24038616.11.2009 15:28
Brawo!! Hiperkaliemia!! :-) Co z tego, że bierze furosemid, skoro nie pracują nerki? Poza tym zażywa jeszcze inhibitor ACE oraz sam Asparin... No dobrze... Ale ten roztwór glukozy oraz insulina podawana jest przy średnim wzroście potasu, któremu nie towarzyszą zmiany w EKG. Wówczas faktycznie można by podać 50g glukozy i 10j insuliny... Jeśli jednak obecne są zmiany w EKG należy zastosować bardziej agresywne leczenie, nie zapominając o kardioprotekcji.
adam24038616.11.2009 15:28
Brawo!! Hiperkaliemia!! :-) <br />Co z tego, że bierze furosemid, skoro nie pracują nerki? Poza tym zażywa jeszcze inhibitor ACE oraz sam Asparin...<br /><br />No dobrze... Ale ten roztwór glukozy oraz insulina podawana jest przy średnim wzroście potasu, któremu nie towarzyszą zmiany w EKG. Wówczas faktycznie można by podać 50g glukozy i 10j insuliny... Jeśli jednak obecne są zmiany w EKG należy zastosować bardziej agresywne leczenie, nie zapominając o kardioprotekcji.
MMader
MMader16.11.2009 16:24
Ok a więc 1) glukoza+insulina 2)10% glukonian wapnia iv (do wkłucia centralnego) jako kardioprotekcja 3)można jeszcze podać salbutamol 4) jeśli mamy to Resonium A- jeśli wymiotuje to p.r. Uzupełniamy płyny. Dalej tak jak napisałem- możliwie szybko do szpitala i podstawą jest tutaj hemodializa, Badania: -USG jamy brzusznej (+szczególnie interesują nas nerki: wielkość narządu, cechy zastoju, stosunek kory do rdzenia etc.) -krew: morfologia, mocznik, kreatynina, ocena GFR, dobrze by było też aktywność CK i mioglobinę, -jeśli po uzupełnieniu płynów uzyskamy diurezę- badanie ogólne moczu -gazometria Co nam wyjdzie w powyższych badaniach?
MMader
MMader16.11.2009 16:24
Ok a więc<br />1) glukoza+insulina <br />2)10% glukonian wapnia iv (do wkłucia centralnego) jako kardioprotekcja<br />3)można jeszcze podać salbutamol<br />4) jeśli mamy to Resonium A- jeśli wymiotuje to p.r.<br /><br />Uzupełniamy płyny.<br />Dalej tak jak napisałem- możliwie szybko do szpitala i podstawą jest tutaj hemodializa, <br /><br />Badania:<br />-USG jamy brzusznej (+szczególnie interesują nas nerki: wielkość narządu, cechy zastoju, stosunek kory do rdzenia etc.)<br />-krew: morfologia, mocznik, kreatynina, ocena GFR, dobrze by było też aktywność CK i mioglobinę,<br />-jeśli po uzupełnieniu płynów uzyskamy diurezę- badanie ogólne moczu<br />-gazometria<br /><br />Co nam wyjdzie w powyższych badaniach?
adam24038616.11.2009 19:28
Nerki w położeniu lędźwiowym ,echostruktura korowo-zatokowa zachowana,zarysy warstwy miąższowej nierowne,zwłóknienia w okolicy podtorebkowej głównie w NL,bez zmian ogniskowych. W kielichu dolnym NP intensywne odbicie mogące odpowiadać krystalopatii. Nerka prawa o wym.160mm,grubość miąższu średnio:10,9mm. Nerka lewo wym.140mm, grubość miąższu srednio 13mm. Cechy zastoju.<br /><br />Badania labolatoryjne: RBC 2,7; HGB 9; HCT 0,23; LUMPH 3x10^9/L; PLT 150 tys/mm^3; mocznik: 59mg/dL; kreatynina: 2,4 mg/dL; mioglobina 109 mcg/L.<br /><br />RKZ (przy FiO2=1; 15L/min): pH 7,3; HCO3:19mmol/L; BE:-6; SpO2: 98%; PaCO2=30mmHg; paO2=97mmHg,
adam24038616.11.2009 19:28
Nerki w położeniu lędźwiowym ,echostruktura korowo-zatokowa zachowana,zarysy warstwy miąższowej nierowne,zwłóknienia w okolicy podtorebkowej głównie w NL,bez zmian ogniskowych. W kielichu dolnym NP intensywne odbicie mogące odpowiadać krystalopatii. Nerka prawa o wym.160mm,grubość miąższu średnio:10,9mm. Nerka lewo wym.140mm, grubość miąższu srednio 13mm. Cechy zastoju. Badania labolatoryjne: RBC 2,7; HGB 9; HCT 0,23; LUMPH 3x10^9/L; PLT 150 tys/mm^3; mocznik: 59mg/dL; kreatynina: 2,4 mg/dL; mioglobina 109 mcg/L. RKZ (przy FiO2=1; 15L/min): pH 7,3; HCO3:19mmol/L; BE:-6; SpO2: 98%; PaCO2=30mmHg; paO2=97mmHg,
MMader
MMader16.11.2009 23:21
1) Zwłóknienia i anemia sugeruje przewlekłą niewydolność nerek i zaostrzenie spowodowane spadkiem perfuzji. Z całą pewnością zastanawiająca jest anemia- jak wygląda MCV? 2) Przede wszystkim: Czy po wyrównaniu bilansu wodno-elektrolitowego i dializie udało się uzyskać diurezę? Jeśli tak proszę o badanie ogólne moczu. 3) Zastój moczu wymaga wyjaśnienia. Kamicy bym raczej o to nie podejrzewał, bo nie ma kolki. Czy zastój mamy w obu nerkach czy tylko w lewej? Jak wygląda w USG prostata i pęcherz moczowy? Można jeszcze zrobić zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Idziemy w dobrym kierunku czy coś przeoczyłem?
MMader
MMader16.11.2009 23:21
1) Zwłóknienia i anemia sugeruje przewlekłą niewydolność nerek i zaostrzenie spowodowane spadkiem perfuzji.<br />Z całą pewnością zastanawiająca jest anemia- jak wygląda MCV?<br /><br />2) Przede wszystkim: Czy po wyrównaniu bilansu wodno-elektrolitowego i dializie udało się uzyskać diurezę? Jeśli tak proszę o badanie ogólne moczu.<br /><br />3) Zastój moczu wymaga wyjaśnienia. Kamicy bym raczej o to nie podejrzewał, bo nie ma kolki. Czy zastój mamy w obu nerkach czy tylko w lewej?<br />Jak wygląda w USG prostata i pęcherz moczowy?<br />Można jeszcze zrobić zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej.<br /><br />Idziemy w dobrym kierunku czy coś przeoczyłem?
adam24038617.11.2009 00:56
No cały czas idziesz w nerki jako w przyczynę... Czy niewydolność nerek może być spowodowana wyłącznie przez hipoperfuzję ?? Spójrz jeszcze raz na leki jakie pacjent zażywa i wyniki badań labolatoryjnych... Czy zauważasz coś ciekawego ?
adam24038617.11.2009 00:56
No cały czas idziesz w nerki jako w przyczynę... Czy niewydolność nerek może być spowodowana wyłącznie przez hipoperfuzję ??<br />Spójrz jeszcze raz na leki jakie pacjent zażywa i wyniki badań labolatoryjnych... Czy zauważasz coś ciekawego ?
MMader
MMader17.11.2009 01:49
Czy hiperkaliemia jest tutaj wynikiem niewydolności nerek czy też leków (captopril, asparagin)- sam fakt anurii i wysokiej kreatyniny z hiperkaliemią zmusza do postępowania jak powyżej i skłania do rozpoznania ostrej niewydolności nerek. Teraz trzeba ustalić czy jest przednerkowa, nerkowa czy pozanerkowa- stąd moje pytania: Nie tylko hipoperfuzja może być przyczyną- dlatego zapytałem czy diureza wróciła po przywróceniu normowolemii + poprosiłem o USG jamy brzusznej (pytałem też o pęcherz i prostatę) i zdjęcie przeglądowe. Wydaje mi się, że mioglobinę dopisałeś do wyników później, prawda? Wcześniej podane było CK i wynik w normie:-) Pan stosuje statyny, więc nie można wykluczyć rabdomiolizy (choć to rzadki efekt uboczny statyn) i onn na tym tle. Warto zapytać o kolor moczu przy ostatniej mikcji
MMader
MMader17.11.2009 01:49
Czy hiperkaliemia jest tutaj wynikiem niewydolności nerek czy też leków (captopril, asparagin)- sam fakt anurii i wysokiej kreatyniny z hiperkaliemią zmusza do postępowania jak powyżej i skłania do rozpoznania ostrej niewydolności nerek. Teraz trzeba ustalić czy jest przednerkowa, nerkowa czy pozanerkowa- stąd moje pytania:<br /><br />Nie tylko hipoperfuzja może być przyczyną- dlatego zapytałem czy diureza wróciła po przywróceniu normowolemii + poprosiłem o USG jamy brzusznej (pytałem też o pęcherz i prostatę) i zdjęcie przeglądowe.<br /><br /><br />Wydaje mi się, że mioglobinę dopisałeś do wyników później, prawda? Wcześniej podane było CK i wynik w normie:-)<br />Pan stosuje statyny, więc nie można wykluczyć rabdomiolizy (choć to rzadki efekt uboczny statyn) i onn na tym tle. Warto zapytać o kolor moczu przy ostatniej mikcji
adam24038617.11.2009 10:11
Słuchaj nie ukrywam że mioglobinę dopisałęm, nie wiem jakim cudem zamiast niej wcześniej umieściłem CK... <br />No ale w zasadzie to wszystko OK... Szkoda, że tak szybko sobie poradziłeś z tym przypadkiem ;-)
adam24038617.11.2009 10:11
Słuchaj nie ukrywam że mioglobinę dopisałęm, nie wiem jakim cudem zamiast niej wcześniej umieściłem CK... No ale w zasadzie to wszystko OK... Szkoda, że tak szybko sobie poradziłeś z tym przypadkiem ;-)
MMader
MMader17.11.2009 23:20
Dziękuję- zagadka bardzo mi się podobała. Konkretna :-)
MMader
MMader17.11.2009 23:20
Dziękuję- zagadka bardzo mi się podobała. Konkretna :-)