Trudy młodości

1. Czy podobne epizody utraty przytomnosci mialy miejsce kiedykolwiek w przeszlosci? Czy zdarzyly sie kiedykolwiek podobne uczucia kolatania serca? Czy ktos z rodziny mial/ma podobne dolegliwosci? Czy w rodzinie zdarzyly sie jakeis niewyjasnione, nagle zgony? Czy uczuciu kolatania serca towarzyszylo uczucie tetnienia na szyi? Jak dlugo trwala utrata przytomnosci? Czy towarzyszylo jej bezwiedne oddanie stolca/moczu, slinienie sie, drgawki? Jak szybko po wybudzeniu pacjent doszedl do siebie? Jak wyglada aktywnosc fizyczna pacjenta, jak toleruje wysilek? 2. Na poczatek morfologia, CRP, elektrolity, rtg klatki, echo serca. 3. Zespol Brugadow, inne przyczyny LQT, czestoskurcz wiazkowy lewokomorowy, AVRT, AVNRT 4. Zespol Brugadow

1. Czy podobne epizody utraty przytomnosci mialy miejsce kiedykolwiek w przeszlosci? Czy zdarzyly sie kiedykolwiek podobne uczucia kolatania serca? Czy ktos z rodziny mial/ma podobne dolegliwosci? Czy w rodzinie zdarzyly sie jakeis niewyjasnione, nagle zgony? Czy uczuciu kolatania serca towarzyszylo uczucie tetnienia na szyi? Jak dlugo trwala utrata przytomnosci? Czy towarzyszylo jej bezwiedne oddanie stolca/moczu, slinienie sie, drgawki? Jak szybko po wybudzeniu pacjent doszedl do siebie? Jak wyglada aktywnosc fizyczna pacjenta, jak toleruje wysilek?<br />2. Na poczatek morfologia, CRP, elektrolity, rtg klatki, echo serca.<br />3. Zespol Brugadow, inne przyczyny LQT, czestoskurcz wiazkowy lewokomorowy, AVRT, AVNRT <br />4. Zespol Brugadow

1. Pacjent nie podaje żadnych utrat przytomności ani podobnych kołatań serca w przeszłości, wywiad rodzinny w kierunku nagłych zgonów ujemny, ch. Gravesa-Basedowa u matki i babci. Wg relacji rodziny utrata przytomności trwała mniej niż 1 min. Utracie przytomności nie towarzyszyły żadne dodatkowe objawy poza kołataniem serca. Tolerancja wysiłku prawidłowa, pacjent regularnie pływa, uprawia wspinaczkę.<br />2. Morfologia: z odchyleń WBC 3,7x10^3/uL przy normie pow. 4,0, w rozmazie udział procentowy neutrofili obniżony 41,3% przy normie pow. 45%.<br />ECHO: prawidłowa funkcja skurczowa lewej i prawej komory, bez wad zastawkowych.<br />CRP, elektrolity, RTG kl.piersiowej prawidłowe.<br />3. Co dalej?

1. Pacjent nie podaje żadnych utrat przytomności ani podobnych kołatań serca w przeszłości, wywiad rodzinny w kierunku nagłych zgonów ujemny, ch. Gravesa-Basedowa u matki i babci. Wg relacji rodziny utrata przytomności trwała mniej niż 1 min. Utracie przytomności nie towarzyszyły żadne dodatkowe objawy poza kołataniem serca. Tolerancja wysiłku prawidłowa, pacjent regularnie pływa, uprawia wspinaczkę. 2. Morfologia: z odchyleń WBC 3,7x10^3/uL przy normie pow. 4,0, w rozmazie udział procentowy neutrofili obniżony 41,3% przy normie pow. 45%. ECHO: prawidłowa funkcja skurczowa lewej i prawej komory, bez wad zastawkowych. CRP, elektrolity, RTG kl.piersiowej prawidłowe. 3. Co dalej?

Czy pacjent przyjmuje jakies leki? Czy w ostatnim czasie przebyl jakas infekcje? Czy skarzy sie na jakeis dolegliwosci zoladkowe? Czy wystepuje drzenie rak, nadpotliwosc?<br />Badanie fizykalne: pomiar cisnienia, tetna- na obu konczynach, osluchiwanie serca, pluc, badanie palpacyjne brzucha, ogladam skore, zwlaszcza grzbietowe powierzchnie dloni<br />Badania laboratoryjne: TSH, fT3, fT4, glukoza, mocznik, kreatynina<br />Zrobilabym USG brzucha, holtera EKG i tilt-test.<br />Biore pod uwage omdlenie wazowagalne, zapalenie miesnia sercowego, AVNRT, chorobe Addisona, migotanie przedsionkow w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa.

Czy pacjent przyjmuje jakies leki? Czy w ostatnim czasie przebyl jakas infekcje? Czy skarzy sie na jakeis dolegliwosci zoladkowe? Czy wystepuje drzenie rak, nadpotliwosc? Badanie fizykalne: pomiar cisnienia, tetna- na obu konczynach, osluchiwanie serca, pluc, badanie palpacyjne brzucha, ogladam skore, zwlaszcza grzbietowe powierzchnie dloni Badania laboratoryjne: TSH, fT3, fT4, glukoza, mocznik, kreatynina Zrobilabym USG brzucha, holtera EKG i tilt-test. Biore pod uwage omdlenie wazowagalne, zapalenie miesnia sercowego, AVNRT, chorobe Addisona, migotanie przedsionkow w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa.

1. O jakie pytania należy uzupełnić wywiad? - Czy ostatnio pacjent doznał jakiegoś urazu? - Czy wcześniej wystąpiły jeszcze jakieś utraty przytomności? - Czy pacjent ostatnio się na coś leczył - Czy zażywa jakieś leki 2. Jakie badania dodatkowe zlecisz? - badanie ciśnienia krwi, - echo serca - morfologia 4. Jakie rozpoznanie podejrzewasz? Choroba niedokrwienna serca

1. O jakie pytania należy uzupełnić wywiad? <br />- Czy ostatnio pacjent doznał jakiegoś urazu? <br />- Czy wcześniej wystąpiły jeszcze jakieś utraty przytomności?<br />- Czy pacjent ostatnio się na coś leczył<br />- Czy zażywa jakieś leki<br /><br />2. Jakie badania dodatkowe zlecisz?<br />- badanie ciśnienia krwi,<br />- echo serca<br />- morfologia<br /><br />4. Jakie rozpoznanie podejrzewasz?<br />Choroba niedokrwienna serca

Pacjent nie przyjmuje żadnych leków na stałe, 5 miesięcy temu przebył grypę, nie zgłasza żadnych dolegliwości ze strony żołądka, nadpotliwości ani drżenia rąk. W badaniu fizykalnym: RR 120/90, tętno na obu kończynach wyczuwalne na obu t. grzbietowych stopy, brak zmian osłuchowych nad płucami, skóra nie zmieniona, również na grzbietowych powierzchniach dłoni. Bad. laboratoryjne: TSH, fT3, fT4, glukoza, mocznik, kreatynina - w normie. USG brzucha - pojedyncze ognisko w nerce lewej odpowiadające torbieli prostej nerki, poza tym bez zmian Test pochyleniowy - ujemny, nie wystąpiło omdlenie. Holter EKG 24-godzinny - zarejestrowano rytm serca o maksymalnej częstości 131 uderzeń/min i minimalnej ? 38/min. Ponadto zauważono 10 pojedynczych nadkomorowych pobudzeń przedwczesne, 3 tachykardie, 120 bradykardii, 28 rytmów niemiarowych.

Pacjent nie przyjmuje żadnych leków na stałe, 5 miesięcy temu przebył grypę, nie zgłasza żadnych dolegliwości ze strony żołądka, nadpotliwości ani drżenia rąk. <br />W badaniu fizykalnym: RR 120/90, tętno na obu kończynach wyczuwalne na obu t. grzbietowych stopy, brak zmian osłuchowych nad płucami, skóra nie zmieniona, również na grzbietowych powierzchniach dłoni.<br />Bad. laboratoryjne: TSH, fT3, fT4, glukoza, mocznik, kreatynina - w normie.<br />USG brzucha - pojedyncze ognisko w nerce lewej odpowiadające torbieli prostej nerki, poza tym bez zmian<br />Test pochyleniowy - ujemny, nie wystąpiło omdlenie.<br />Holter EKG 24-godzinny - zarejestrowano rytm serca o maksymalnej częstości 131 uderzeń/min i minimalnej ? 38/min. Ponadto zauważono 10 pojedynczych nadkomorowych pobudzeń przedwczesne, 3 tachykardie, 120 bradykardii, 28 rytmów niemiarowych.

W jakim czasie po spozyciu posilku wystapila utrata przytomnosci? Jak dlugo trwalo kolatanie serca, nim doszlo do niej? Czy pacjent czul przyspieszone bicie serca, czy zwolnione? Czy bezposrednio przed utrata przytomnosci pojawily sie mroczki przed oczami, nudnosci? Co pacjent zjadl wtedy na obiad i w jakiej ilosci (czy byl to bardzo obfity posilek, czy czyms sie roznil od tego, co je zazwyczaj)? Czy pacjent skarzy sie na bole glowy? Rozumiem, ze osluchowo nad sercem tez bez zmian? Jak duze jest uniesienie odcinka ST w V1-V2 i czy wystepuje poszerzenie zespolow QRS? Jesli we wspomnianych badaniach wszystko jest w porzadku, to zarowno RBBB, jak i uniesienia ST w V1-V2 moga wystepowac u zdrowych, mlodych mezczyzn, a utrata przytomnosci mogla byc omdleniem odruchowym spowodowanym przez spozycie obfitego posilku i pobudzenie ukladu parasympatycznego, a takze przemieszczenie duzej ilosci krwi do jelit.

W jakim czasie po spozyciu posilku wystapila utrata przytomnosci? Jak dlugo trwalo kolatanie serca, nim doszlo do niej? Czy pacjent czul przyspieszone bicie serca, czy zwolnione? Czy bezposrednio przed utrata przytomnosci pojawily sie mroczki przed oczami, nudnosci? Co pacjent zjadl wtedy na obiad i w jakiej ilosci (czy byl to bardzo obfity posilek, czy czyms sie roznil od tego, co je zazwyczaj)? Czy pacjent skarzy sie na bole glowy?<br />Rozumiem, ze osluchowo nad sercem tez bez zmian? Jak duze jest uniesienie odcinka ST w V1-V2 i czy wystepuje poszerzenie zespolow QRS?<br />Jesli we wspomnianych badaniach wszystko jest w porzadku, to zarowno RBBB, jak i uniesienia ST w V1-V2 moga wystepowac u zdrowych, mlodych mezczyzn, a utrata przytomnosci mogla byc omdleniem odruchowym spowodowanym przez spozycie obfitego posilku i pobudzenie ukladu parasympatycznego, a takze przemieszczenie duzej ilosci krwi do jelit.

Do utraty przytomności doszło około pół godziny po spożyciu posiłku, kołatanie trwało około pół minuty zanim pacjent stracił przytomność i było odczuwane jako przyśpieszone bicie serca, mroczków przed oczami i nudności nie podaje. Pacjent zjadł typowy obiad zupa i drugie danie(naleśniki) w normalnej ilości tzn. takiej jaką spożywa zazwyczaj. Pacjent nie skarży się na bóle głowy.<br />Osłuchowo nad sercem bez zmian, uniesienie odcinka ST w V1-V2 wynosi około 1-2 mm, zespoły QRS prawidłowe.<br />Owszem RBBB i uniesienia V1-V2 mogą występować u młodych, zdrowych mężczyzn, ale jak możemy sprawdzić czy to fizjologia lub może jedna z sugestii podanych przez was powyżej?

Do utraty przytomności doszło około pół godziny po spożyciu posiłku, kołatanie trwało około pół minuty zanim pacjent stracił przytomność i było odczuwane jako przyśpieszone bicie serca, mroczków przed oczami i nudności nie podaje. Pacjent zjadł typowy obiad zupa i drugie danie(naleśniki) w normalnej ilości tzn. takiej jaką spożywa zazwyczaj. Pacjent nie skarży się na bóle głowy. Osłuchowo nad sercem bez zmian, uniesienie odcinka ST w V1-V2 wynosi około 1-2 mm, zespoły QRS prawidłowe. Owszem RBBB i uniesienia V1-V2 mogą występować u młodych, zdrowych mężczyzn, ale jak możemy sprawdzić czy to fizjologia lub może jedna z sugestii podanych przez was powyżej?

Mozemy obliczyc odstep QTc, zrobic jeszcze CK-MB, troponiny. W kierunku napadowych zaburzen rytmu- badanie elektrofizjologiczne. W kierunku ZMS mozna zrobic MRI serca albo biopsje endomiokardialna, ale nie wydaje mi sie to uzasadnione poki co.

Mozemy obliczyc odstep QTc, zrobic jeszcze CK-MB, troponiny. W kierunku napadowych zaburzen rytmu- badanie elektrofizjologiczne.<br />W kierunku ZMS mozna zrobic MRI serca albo biopsje endomiokardialna, ale nie wydaje mi sie to uzasadnione poki co.

Markery martwicy m.sercowego w porządku. <br />Wykonano badanie elektrofizjologiczne - czas przewodzenia przez węzeł przedsionkowo-komorowy (AH) - 130 ms, czas przewodzenia przez komorowy układ przewodzący (HV) ? 48 ms, QRS ? 140 ms, QT ? 390 ms, CL ? 1200 ms. Przewodzenie wsteczne nie występowało, przewodzenie AV ? 1:1 do 110/min, ERP AVN 600 ? 1 (HRA) ? 470 ms. Nie prowokowano żadnych form arytmii komorowych.<br />A co z zesp. Brugadów? czy wykluczyliśmy go już całkowicie?

Markery martwicy m.sercowego w porządku. Wykonano badanie elektrofizjologiczne - czas przewodzenia przez węzeł przedsionkowo-komorowy (AH) - 130 ms, czas przewodzenia przez komorowy układ przewodzący (HV) ? 48 ms, QRS ? 140 ms, QT ? 390 ms, CL ? 1200 ms. Przewodzenie wsteczne nie występowało, przewodzenie AV ? 1:1 do 110/min, ERP AVN 600 ? 1 (HRA) ? 470 ms. Nie prowokowano żadnych form arytmii komorowych. A co z zesp. Brugadów? czy wykluczyliśmy go już całkowicie?

Mysle, ze mozna by jeszcze wykonac test z ajmalina w kierunku zespolu Brugadow wlasnie.

Mysle, ze mozna by jeszcze wykonac test z ajmalina w kierunku zespolu Brugadow wlasnie.

Wykonano test z ajmaliną - po podaniu 70 mg ajmaliny zaobserwowano sięgające do 4 mm uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach V1-V2.

Wykonano test z ajmaliną - po podaniu 70 mg ajmaliny zaobserwowano sięgające do 4 mm uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach V1-V2.

Powiedzialabym w takim razie, ze na tej podstawie mozna rozpoznac zespol Brugadow.

Powiedzialabym w takim razie, ze na tej podstawie mozna rozpoznac zespol Brugadow.

Tak jest, na tej podstawie możemy rozpoznać zespół Brugadów. Dodam tylko, że wykonanie testu z ajmaliną nie jest tak proste jakby sie mogło wydawać - ajmalina nie jest dostępna w Polsce i musi być sprowadzana w ramach importu docelowego. ;)<br />Ok, jakie będzie dalsze postępowanie z pacjentem?

Tak jest, na tej podstawie możemy rozpoznać zespół Brugadów. Dodam tylko, że wykonanie testu z ajmaliną nie jest tak proste jakby sie mogło wydawać - ajmalina nie jest dostępna w Polsce i musi być sprowadzana w ramach importu docelowego. ;) Ok, jakie będzie dalsze postępowanie z pacjentem?

W tym wypadku uzasadnione byłoby wszczepienie kardiowertera-defibrylatora.

W tym wypadku uzasadnione byłoby wszczepienie kardiowertera-defibrylatora.

A skoro ajmalina jest lekiem antyarytmicznym klasy Ia, to czy w sytuacji slabej dostepnosci tego leku nie probuje sie wykorzystywac w Polsce innych lekow tej samej klasy?<br />Szukalam jakiejs informacji na ten temat i natknelam sie na cos takiego: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15851155

A skoro ajmalina jest lekiem antyarytmicznym klasy Ia, to czy w sytuacji slabej dostepnosci tego leku nie probuje sie wykorzystywac w Polsce innych lekow tej samej klasy? Szukalam jakiejs informacji na ten temat i natknelam sie na cos takiego: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15851155

Tak jest, leczeniem z wyboru będzie wszczepienie kardioertwera-defibtylatora. W testach prowokacyjnych używane są także flekainid lub prokainamid. Jednakże ze względu na właściwości farmakokinetyczne ajmaliny, a więc silne powinowactwo do kanałów sodowych i krótki okres półtrwania, jest ona preferowana. W wielu pracach podkreśla się również rolę testu z acetylocholiną, która jako mediator układu przywspółczulnego poprzez wpływ na kanały potasowe(zwiększenie odśrodkowego prądu potasowego) i wapniowe(zmniejszenie dośrodkowego prądu Ca) może skracać czas trwania potencjału czynnościowego i wywoływać typowe dla zespołu Brugadów zmiany w EKG.

Tak jest, leczeniem z wyboru będzie wszczepienie kardioertwera-defibtylatora.<br />W testach prowokacyjnych używane są także flekainid lub prokainamid. Jednakże ze względu na właściwości farmakokinetyczne ajmaliny, a więc silne powinowactwo do kanałów sodowych i krótki okres półtrwania, jest ona preferowana. <br />W wielu pracach podkreśla się również rolę testu z acetylocholiną, która jako mediator układu przywspółczulnego poprzez wpływ na kanały potasowe(zwiększenie odśrodkowego prądu potasowego) i wapniowe(zmniejszenie dośrodkowego prądu Ca) może skracać czas trwania potencjału czynnościowego i wywoływać typowe dla zespołu Brugadów zmiany w EKG.