I co dalej?

na internę? Już widzę jak go przyjmą...<br />Wywiady:<br />Jak leczona infekcja?<br />Czy boli, od kiedy, w jakich okolicznościach?<br />Czy odczuwa suchość w oku, w jamie ustnej, piasek w oku, świąd?<br />Urazy, napromienianie tej okolicy, zmiany skórne?<br />Wywiady rodzinne w kierunku podobnych schorzeń i chorób autoimmunologicznych?<br />alergie?<br />Przy przyjęciu:<br />- badania podstawowe w tym OB + przesiewowo ANA, TSH<br />- USG ślinianek i szyi<br />- konsultacja ORL i okulisty (badanie w lampie szczelinowej, test Schirmera), jeśli trzeba konsultacja dentysty (zakażenia odzębowe)<br />- przy silnym podejrzeniu zespołu SJógrena przeciwciała anty-Ro i anty-La, ale to nie jest obligatoryjne i możliwe tylko w klinikach.<br />Leczenie:<br />bez do otrzymania rozpoznania, do oczu można wkraplać 5-6x dziennie 0,9%NaCl

na internę? Już widzę jak go przyjmą... Wywiady: Jak leczona infekcja? Czy boli, od kiedy, w jakich okolicznościach? Czy odczuwa suchość w oku, w jamie ustnej, piasek w oku, świąd? Urazy, napromienianie tej okolicy, zmiany skórne? Wywiady rodzinne w kierunku podobnych schorzeń i chorób autoimmunologicznych? alergie? Przy przyjęciu: - badania podstawowe w tym OB + przesiewowo ANA, TSH - USG ślinianek i szyi - konsultacja ORL i okulisty (badanie w lampie szczelinowej, test Schirmera), jeśli trzeba konsultacja dentysty (zakażenia odzębowe) - przy silnym podejrzeniu zespołu SJógrena przeciwciała anty-Ro i anty-La, ale to nie jest obligatoryjne i możliwe tylko w klinikach. Leczenie: bez do otrzymania rozpoznania, do oczu można wkraplać 5-6x dziennie 0,9%NaCl

Ja bym dodał jeszcze do rozpoznania różnicowego zespół Heerfordta i do badań dodał jeszcze ACE (sarkoidoza)

Ja bym dodał jeszcze do rozpoznania różnicowego zespół Heerfordta i do badań dodał jeszcze ACE (sarkoidoza)

Jeszcze w badaniu przedmiotowym - czy ślinianka powiększona, twarda/miękka, czy wyczuwalne guzki, bolesność palpacyjna. Można zmierzyć też temperaturę, obejrzeć błony śluzowe jamy ustnej. Zbadac też węzły chłonne dostępne badaniu, obejrzeć skórę ( ewentualna plamica, pokrzywka) Zapytac też o ogólne samopoczucie, czy występują trudnosci w połykaniu pokarmów, jedzeniu, zaburzenia smaku i mowy, bóle stawów i mięśni.

Jeszcze w badaniu przedmiotowym - czy ślinianka powiększona, twarda/miękka, czy wyczuwalne guzki, bolesność palpacyjna. Można zmierzyć też temperaturę, obejrzeć błony śluzowe jamy ustnej. Zbadac też węzły chłonne dostępne badaniu, obejrzeć skórę ( ewentualna plamica, pokrzywka)<br />Zapytac też o ogólne samopoczucie, czy występują trudnosci w połykaniu pokarmów, jedzeniu, zaburzenia smaku i mowy, bóle stawów i mięśni.

[quote name="Slayer1990"]Ja bym dodał jeszcze do rozpoznania różnicowego zespół Heerfordta i do badań dodał jeszcze ACE (sarkoidoza)[/quote] wpierw bym zasugerował RTG płuc, elektrolity (ujęte wszystko w badania podstawowe przy przyjęciu do szpitala), ACE nie widziałem nigdy oznaczanego nawet w sarkoidozie, tym bardziej na wstępie.

[quote name="Slayer1990"]Ja bym dodał jeszcze do rozpoznania różnicowego zespół Heerfordta i do badań dodał jeszcze ACE (sarkoidoza)[/quote]<br />wpierw bym zasugerował RTG płuc, elektrolity (ujęte wszystko w badania podstawowe przy przyjęciu do szpitala), ACE nie widziałem nigdy oznaczanego nawet w sarkoidozie, tym bardziej na wstępie.

A i owszem przyjęli go na internę bo mieli podejrzenia podobne jak niektórzy z Was.<br />Do tej pory leczony był bezskutecznie klindamycyną.<br />Chory zgłasza, że boli go oko i czuje piasek pod powieką, nie wiąże wystąpienia dolegliwości z niczym szczególnym, może jest nieco osłabiony. Przypomina sobie jedynie, że pojawiło się to ok 2 mies. wcześniej. Poza tym zgłasza, że zasłabł 2 dni wcześniej w domu przy obiedzie. <br />Twierdzi, że jego matka chorowała "na tarczycę", ale nie jest w stanie dokładniej określić choroby.<br />Alergie neguje.<br />Temp 37 C.<br />Ślinianka bolesna przy palpacji, powiększona o niejednorodnej, guzkowatej strukturze (podobnie w opisie z USG).<br />W konsultacjach: <br />Laryngolog i stomatolog nie stwierdzają niczego poza zapaleniem ślinianki przyusznej.<br />Okulista w konsultacji napisał rozpoznanie: "Zapalenie narządów łzowych i tęczówki oka prawego" Test Schimmera (-) <br /><br />Badania lab:<br />W morfologii odchylenia: RBC - 3,9 HCT - 40,1 HBG - 12,7 WBC - 3,9<br />Elektrolity: Na, K w normie<br />TSH w normie.<br />ANA, ANCA w normie (Ro i La niedostępne w szpitalnym laboratorium)<br />ALT, AST, mocznik kreatynina w normie.<br />CRP 25<br />Poziom ACE - laboratorium nie wykonuje, można wysłać karetką do kliniki. Wynik będzie 22.08.<br />W EKG z odchyleń: odstęp PQ - 0,22s<br />W RTG płuc: w płucu prawym opisane 3 guzkowate zmiany o średnicy 1-2 cm, wskazana kontrola w TK. Wnęki nieposzerzone.

A i owszem przyjęli go na internę bo mieli podejrzenia podobne jak niektórzy z Was. Do tej pory leczony był bezskutecznie klindamycyną. Chory zgłasza, że boli go oko i czuje piasek pod powieką, nie wiąże wystąpienia dolegliwości z niczym szczególnym, może jest nieco osłabiony. Przypomina sobie jedynie, że pojawiło się to ok 2 mies. wcześniej. Poza tym zgłasza, że zasłabł 2 dni wcześniej w domu przy obiedzie. Twierdzi, że jego matka chorowała "na tarczycę", ale nie jest w stanie dokładniej określić choroby. Alergie neguje. Temp 37 C. Ślinianka bolesna przy palpacji, powiększona o niejednorodnej, guzkowatej strukturze (podobnie w opisie z USG). W konsultacjach: Laryngolog i stomatolog nie stwierdzają niczego poza zapaleniem ślinianki przyusznej. Okulista w konsultacji napisał rozpoznanie: "Zapalenie narządów łzowych i tęczówki oka prawego" Test Schimmera (-) Badania lab: W morfologii odchylenia: RBC - 3,9 HCT - 40,1 HBG - 12,7 WBC - 3,9 Elektrolity: Na, K w normie TSH w normie. ANA, ANCA w normie (Ro i La niedostępne w szpitalnym laboratorium) ALT, AST, mocznik kreatynina w normie. CRP 25 Poziom ACE - laboratorium nie wykonuje, można wysłać karetką do kliniki. Wynik będzie 22.08. W EKG z odchyleń: odstęp PQ - 0,22s W RTG płuc: w płucu prawym opisane 3 guzkowate zmiany o średnicy 1-2 cm, wskazana kontrola w TK. Wnęki nieposzerzone.

Ja bym na pewno zleciła TK, żeby precyzyjniej określić charakter zmian w płucu. <br />I jeszcze chciałabym zlecić badanie poziomu wapnia we krwi.<br />Jak juz ktoś pisał wyżej, może to być Zespół Heerfordta, dlatego dodatkowo możnaby ocenić funkcję nerwów czaszkowych. Plus diagnostyka w kierunku sarkoidozy, dlatego TK klatki piersiowej i do rozważenia bronchoskopia i biopsja.

Ja bym na pewno zleciła TK, żeby precyzyjniej określić charakter zmian w płucu. I jeszcze chciałabym zlecić badanie poziomu wapnia we krwi. Jak juz ktoś pisał wyżej, może to być Zespół Heerfordta, dlatego dodatkowo możnaby ocenić funkcję nerwów czaszkowych. Plus diagnostyka w kierunku sarkoidozy, dlatego TK klatki piersiowej i do rozważenia bronchoskopia i biopsja.

Spirometria -> restrykcja?<br />TK klp z kontrastem -> bronchoskopia (BAL + EBUS ew. + wycinki)<br />Ca w surowicy, Ca w DZM<br />echo serca i USG jamy brzusznej (bardziej jako przesiew)<br /><br /><br />Do oka krople (dexametazon+amikacyna / ew. cyklosporyna)<br />Co do leczenia ogólnego - poczekać do ostatecznego rozpoznania.

Spirometria -> restrykcja? TK klp z kontrastem -> bronchoskopia (BAL + EBUS ew. + wycinki) Ca w surowicy, Ca w DZM echo serca i USG jamy brzusznej (bardziej jako przesiew) Do oka krople (dexametazon+amikacyna / ew. cyklosporyna) Co do leczenia ogólnego - poczekać do ostatecznego rozpoznania.

W Badaniu spirometrycznym FEV1/FVC > DGN; VC < DGN<br />TK z kontrastem: Radiolog opisał rozsiane zmiany drobnoguzkowe okołooskrzelowe i okołonaczyniowe nie wzmacniające się po podaniu kontrastu, oraz nieznaczne powiększenie węzłów wnęki. <br />Ca w surowicy 2,8 mmol/l, a w moczu > ggn<br />Echo serca: EF = 64%, bez istotnych odchyleń.<br />USG brzucha: kamica nerkowa, górny kielich nerki prawej, poza tym b.z<br />Neurolog w konsultacji opisał: łagodne upośledzenie funkcji nerwu III.<br />Bronchoskopia z BALem wykonana, jutro wyniki. <br />Doraźnie krople do oczu pomogły.<br />Pielęgniarka rano zgłosiła, iż pacjent podczas drogi do łazienki na kilkanaście sekund zasłabł z utratą przytomności.<br />Czy powyższe wyniki pozwalają postawić rozpoznanie? <br />Zważywszy na sytuację kliniczną, jakie badania dodatkowe zlecicie?

W Badaniu spirometrycznym FEV1/FVC > DGN; VC ggn Echo serca: EF = 64%, bez istotnych odchyleń. USG brzucha: kamica nerkowa, górny kielich nerki prawej, poza tym b.z Neurolog w konsultacji opisał: łagodne upośledzenie funkcji nerwu III. Bronchoskopia z BALem wykonana, jutro wyniki. Doraźnie krople do oczu pomogły. Pielęgniarka rano zgłosiła, iż pacjent podczas drogi do łazienki na kilkanaście sekund zasłabł z utratą przytomności. Czy powyższe wyniki pozwalają postawić rozpoznanie? Zważywszy na sytuację kliniczną, jakie badania dodatkowe zlecicie?

Dobrze byłoby poczekac na wynik BAL, ale obraz kliniczny i radiologiczny raczej pozwalają na stwierdzenie sarkoidozy, no i oczywiście zespołu Heerfordta. Zważywszy na objawy neurologiczne może dobrze byłoby zrobić MRI głowy.

Dobrze byłoby poczekac na wynik BAL, ale obraz kliniczny i radiologiczny raczej pozwalają na stwierdzenie sarkoidozy, no i oczywiście zespołu Heerfordta.<br /><br />Zważywszy na objawy neurologiczne może dobrze byłoby zrobić MRI głowy.

Jeśli miał epizod omdlenia, to po pierwsze dopytać się pacjenta czy w przeszłości miał też takie przypadki omdleń. Jeśli tak to w jakich sytuacjach np. w czasie pracy, czy długo czasowego stania. Proponowałbym założyć pacjentowi aparat holtera EKG. Jak u pacjenta jest z ciśnieniem tętniczym? Co do MRI to nie wiem czy jest aż tak bardzo potrzebne, bo częścią zespołu Heerfordta jest porażenie nerwu okoruchowego. A ew sarkoidoza OUN jest rzadka, a neurolog i tak nie stwierdził innych odchyleń.

Jeśli miał epizod omdlenia, to po pierwsze dopytać się pacjenta czy w przeszłości miał też takie przypadki omdleń. Jeśli tak to w jakich sytuacjach np. w czasie pracy, czy długo czasowego stania. Proponowałbym założyć pacjentowi aparat holtera EKG. Jak u pacjenta jest z ciśnieniem tętniczym? <br />Co do MRI to nie wiem czy jest aż tak bardzo potrzebne, bo częścią zespołu Heerfordta jest porażenie nerwu okoruchowego. A ew sarkoidoza OUN jest rzadka, a neurolog i tak nie stwierdził innych odchyleń.

Bardziej chodziło mi o ewentualne ziarniniaki w OUN wpływające na utraty przytomności, Ale rzeczywiście nie pomyślałam o sercu, wiec pewnie masz rację :) zwłaszcza, że mamy wydłużenie PQ :)

Bardziej chodziło mi o ewentualne ziarniniaki w OUN wpływające na utraty przytomności, Ale rzeczywiście nie pomyślałam o sercu, wiec pewnie masz rację :) zwłaszcza, że mamy wydłużenie PQ :)

MR głowy i tak się należy celem wykluczenia neurosarkoidozy - co warunkuje też sposób późniejszego leczenia.<br />Z racji omdlenia - objawy prodromalne (kołatania serca, bóle/zawroty głowy, zab. widzenia, "aura") - jak jednorazowy epizod i bez objawów to bym darował sobie - zwłaszcza że opisywane wydłużenie przewodzenia p-k jest bardzo niewielkie, ale też nie zaszkodzi zrobić nawet pro forma.

MR głowy i tak się należy celem wykluczenia neurosarkoidozy - co warunkuje też sposób późniejszego leczenia. Z racji omdlenia - objawy prodromalne (kołatania serca, bóle/zawroty głowy, zab. widzenia, "aura") - jak jednorazowy epizod i bez objawów to bym darował sobie - zwłaszcza że opisywane wydłużenie przewodzenia p-k jest bardzo niewielkie, ale też nie zaszkodzi zrobić nawet pro forma.

Nie wiem czy tak walić od razu MRI głowy.. Przynajmniej nie widziałem zaleceń by przy rozpoznaniu sarkoidozy od razu dawać to badanie. Bo tak to od razu można by pacjenta skierować na MRI serca w celu wykluczenia sarkoidozy serca.

Nie wiem czy tak walić od razu MRI głowy.. Przynajmniej nie widziałem zaleceń by przy rozpoznaniu sarkoidozy od razu dawać to badanie. Bo tak to od razu można by pacjenta skierować na MRI serca w celu wykluczenia sarkoidozy serca.

W BAL CD4+/CD8+ = 4<br />Na tym etapie MRI jest jeszcze za wcześnie, zwłaszcza że sarkoidoza serca jest znacznie częstsza (25%).<br />Przychylam się do koncepcji Slayer1990. <br />Po założeniu holtera EKG, który uchwycił jeden z epizodów omdlenia pacjenta okazuje się, że w zapisie był w tym czasie blok III st.<br />Czy można już postawić rozpoznanie ostateczne? Jakie w tej sytuacji należy wdrożyć leczenie?

W BAL CD4+/CD8+ = 4 Na tym etapie MRI jest jeszcze za wcześnie, zwłaszcza że sarkoidoza serca jest znacznie częstsza (25%). Przychylam się do koncepcji Slayer1990. Po założeniu holtera EKG, który uchwycił jeden z epizodów omdlenia pacjenta okazuje się, że w zapisie był w tym czasie blok III st. Czy można już postawić rozpoznanie ostateczne? Jakie w tej sytuacji należy wdrożyć leczenie?

Ja bym powiedział, że można rozpoznać sarkoidozę. Jeśli chodzi o leczenie to ja zaryzykowałbym takie stwierdzenie: na dzień dzisiejszy zostawiamy pacjenta bez GKS p.o. po 3-6 miesiącach robimy kontrolne TK i jeśli jest progresja to 1mg/kg mc prednizolonu na dobę. Teraz doraźnie w/w krople do oczu. Nie wiem tylko co zrobić z ślinianką? Można dać na 1,5 tyg. np 0,5 mg/kg mc prednizolonu by stan zapalny się wyciszył. <br />Co do kłopotu z sercem to bym odesłał pacjenta do poradni elektokardiologi.

Ja bym powiedział, że można rozpoznać sarkoidozę. Jeśli chodzi o leczenie to ja zaryzykowałbym takie stwierdzenie: na dzień dzisiejszy zostawiamy pacjenta bez GKS p.o. po 3-6 miesiącach robimy kontrolne TK i jeśli jest progresja to 1mg/kg mc prednizolonu na dobę. Teraz doraźnie w/w krople do oczu. Nie wiem tylko co zrobić z ślinianką? Można dać na 1,5 tyg. np 0,5 mg/kg mc prednizolonu by stan zapalny się wyciszył. Co do kłopotu z sercem to bym odesłał pacjenta do poradni elektokardiologi.

Sarkoidozę rozpoznać można: mamy wynik biopsji, mamy tez badania obrazowe dla innych narządów. Mamy też niewątpliwy obraz kliniczny. Co do leczenia jednak zgodzić się nie mogę. Stadium II sarkoidozy płuc jak widzimy tutaj, bez objawów rzeczywiście jest wskazaniem do obserwacji, podobnie jak poddające się miejscowym sterydom zapalenie narządu wzroku. Niemniej, sarkoidoza serca, którą z dużym prawdopodobieństwem można przypuszczać, oraz hiperkalcemia są wskazaniami do wprowadzenia kortykoterapii. I oczywiście jak zauwazył Slayer1990 zapalenie ślinianki. Także rzeczywiście trzeba pomyśleć o wszczepieniu urządzenia stymulującego. Dziękuje wszystkim za udział!

Sarkoidozę rozpoznać można: mamy wynik biopsji, mamy tez badania obrazowe dla innych narządów. Mamy też niewątpliwy obraz kliniczny.<br />Co do leczenia jednak zgodzić się nie mogę. Stadium II sarkoidozy płuc jak widzimy tutaj, bez objawów rzeczywiście jest wskazaniem do obserwacji, podobnie jak poddające się miejscowym sterydom zapalenie narządu wzroku. Niemniej, sarkoidoza serca, którą z dużym prawdopodobieństwem można przypuszczać, oraz hiperkalcemia są wskazaniami do wprowadzenia kortykoterapii. I oczywiście jak zauwazył Slayer1990 zapalenie ślinianki. Także rzeczywiście trzeba pomyśleć o wszczepieniu urządzenia stymulującego.<br />Dziękuje wszystkim za udział!

Sterydy nasilają hyperkalciurie która juz tu jest wiec tak naprawdę w życiu na poważnie rozważano by w pierwszej kolejności leczenie cyklosporyna lub azatiopryna ale to juz zależnie od ośrodka / polskich wytycznych nie ma. Przed leczeniem innunosupresyjnyn należałoby usunąć kamiczy pecherzyk żółciowy i zrobić sanację jamy ustnej. Co do serca - nie ma z takim wywiadem wskazań do stałej stymulacji serca pod warunkiem ze napady MAS sie nie bedą powtarzały. No i oczywiście dieta.

Sterydy nasilają hyperkalciurie która juz tu jest wiec tak naprawdę w życiu na poważnie rozważano by w pierwszej kolejności leczenie cyklosporyna lub azatiopryna ale to juz zależnie od ośrodka / polskich wytycznych nie ma. Przed leczeniem innunosupresyjnyn należałoby usunąć kamiczy pecherzyk żółciowy i zrobić sanację jamy ustnej. Co do serca - nie ma z takim wywiadem wskazań do stałej stymulacji serca pod warunkiem ze napady MAS sie nie bedą powtarzały. No i oczywiście dieta.