Jakoś ciągle ten brzuch boli, Panie Doktorze

Wywiad - - czy ból ma związek z posiłkiem, czy nasila się po jedzeniu, czy raczej na czczo? - kiedy wymioty - rano, po posiłkach, jak często, jaka orientacyjna objętość?, wygląd wymiotów - trescią żoładkową, z domieszką świeżej krwi, fusowate? - czy występuje zgaga? - od kiedy bierze NLPZ, jak często, jakie dawki, jakie dokładnie leki przyjmuje? - ile pacjentka waży i ile ma wzrostu? - czy występują bóle głowy? - czy pacjentka pali papierosy lub spożywa alkohol, jak często i w jakich ilościach? - czy pacjentka leczy się na coś przewlekle i czy przewlekle przyjmuje jakieś leki - jeśli tak to jakie i w jakich dawkach - czy występują zaburzenia związane z wypróżnianiem się lub oddawaniem moczu? - od kiedy występują bóle kręgosłupa i czy pacjentka konsultowała się już w tej sprawie ze specjalistą, czy jest to raczej domowe leczenie na własną rękę? Badanie - badanie ciśnienia, częstości akcji serca, ocena palpacyjna brzucha, oglądamy skórę, kolor skóry, stan uzębienia, śluzówki, ewentualne obrzęki, osłuchiwanie serca i płuc, ewentualne wodobrzusze, badanie palpacyjne tarczycy, ocena nawodnienia pacjentki Badania - morfologia, CRP, OB, glikemia, elektrolity - sód, potas, wapń, kał na krew utajoną, USG brzucha, RTG klp, RTG odcinka L-S kręgosłupa, gastroskopia z oceną obecności H. pylori (test ureazowy, będzie szybciej niż histpat - oczywiście histpat też wysyłamy) Nie bardzo wiem, co znaczy "postępowanie do czasu otrzymania wyników". Jeżeli założymy, ze jesteśmy na Oddziale Chorób Wewnętrznych to większość wyników powinna być tego samego dnia, wiec najpierw poczekałabym na wyniki. Oczywiście jeżeli stwierdzimy cechy odwodnienia, można podać pacjentce PWE.

Wywiad - <br />- czy ból ma związek z posiłkiem, czy nasila się po jedzeniu, czy raczej na czczo?<br />- kiedy wymioty - rano, po posiłkach, jak często, jaka orientacyjna objętość?, wygląd wymiotów - trescią żoładkową, z domieszką świeżej krwi, fusowate? <br />- czy występuje zgaga? <br />- od kiedy bierze NLPZ, jak często, jakie dawki, jakie dokładnie leki przyjmuje?<br />- ile pacjentka waży i ile ma wzrostu?<br />- czy występują bóle głowy?<br />- czy pacjentka pali papierosy lub spożywa alkohol, jak często i w jakich ilościach?<br />- czy pacjentka leczy się na coś przewlekle i czy przewlekle przyjmuje jakieś leki - jeśli tak to jakie i w jakich dawkach<br />- czy występują zaburzenia związane z wypróżnianiem się lub oddawaniem moczu?<br />- od kiedy występują bóle kręgosłupa i czy pacjentka konsultowała się już w tej sprawie ze specjalistą, czy jest to raczej domowe leczenie na własną rękę?<br /><br />Badanie - badanie ciśnienia, częstości akcji serca, ocena palpacyjna brzucha, oglądamy skórę, kolor skóry, stan uzębienia, śluzówki, ewentualne obrzęki, osłuchiwanie serca i płuc, ewentualne wodobrzusze, badanie palpacyjne tarczycy, ocena nawodnienia pacjentki<br /><br />Badania - morfologia, CRP, OB, glikemia, elektrolity - sód, potas, wapń, kał na krew utajoną, USG brzucha, RTG klp, RTG odcinka L-S kręgosłupa, gastroskopia z oceną obecności H. pylori (test ureazowy, będzie szybciej niż histpat - oczywiście histpat też wysyłamy)<br /><br />Nie bardzo wiem, co znaczy "postępowanie do czasu otrzymania wyników". Jeżeli założymy, ze jesteśmy na Oddziale Chorób Wewnętrznych to większość wyników powinna być tego samego dnia, wiec najpierw poczekałabym na wyniki. Oczywiście jeżeli stwierdzimy cechy odwodnienia, można podać pacjentce PWE.

- Ból w nadbrzuszu jest stały, ale ostatnio, w ciągu 2 tygodni mocno się nasilił, pacjentka nie ma zgagi, ale od ok. 3 miesięcy uskarża się na odbijanie i brak apetytu. "Córka mi mówi, że jem jak ptaszek, ale ciągle mi niedobrze, nie mam siły jeść, i podobno trochę schudłam, ale to dobrze, co nie, doktorze? Bo ja taka wielka baba jestem" - wymioty od tygodnia treścią żołądkową, przedwczoraj zmieniły wygląd na fusowate. Pacjentka nieco się przeraziła i natychmiast udała się do lekarza POZ. Wymioty nasilają się po jedzeniu. Ponadto generalnie źle się czuje, "często jest mi słabo i taka zmarnowana chodzę". Bólu głowy nie obserwowała. <br />- Pacjentka z powodu zespołu bólowego L-S leczona przez neurologa i pozostaje pod jego stałą opieką, ostatnia wizyta przez 4 miesiącami, pacjentka zgłosiła się z silnym bólem, który poczuła w czasie wyciągania toreb z bagażnika, miała wykonany MRI - PJM krążka L4/L5. Zalecono rehabilitację, zażywała diklofenak 200 mg/d p.o., następnie 100 mg/d przez 3 tygodnie + fizjoterapia (pole magnetyczne, TENS). Obecnie pacjentka nie uskarża się na nadmierne nasilenie dolegliwości, funkcjonuje bez NSLPZ. Wizyty u ginekologa regularnie, ostatnio przez 8 miesiącami. Rok temu zapalenie pęcherza - leczone skutecznie ciprofloksacyną 2x250 mg p.o. Obecnie nieco pieczenie przy oddawaniu moczu od wczorajszego popołudnia, ale pacjentka uznała, że skoro została skierowana na oddział, nie będzie już udawać się do lekarza. Zaparć brak.<br /><br />- Wzrost pacjentki: 167 cm, waga: 99 kg, BMI 35,5. Pacjentka nie leczy się poza dyskopatią na żadną chorobę przewleką. Neguje leki poza wymienionymi wyżej.<br />- Alkohol okazjonalnie, "czasem lampkę wina wypiłam, czasem piwko na działce", w ciągu ostatniego pół roku praktycznie w ogóle, z powodu problemów z kręgosłupem, a ostatnio wymiotów. Papierosów nigdy nie paliła. <br /><br />RR 128/77, tętno 76/min, uzębienie bez ubytków, aft i owrzodzeń w jamie ustnej brak, skóra nieco poszarzała, nie ma wysypek, bez cech żółtaczki, nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, tony serca dźwięczne, nie stwierdzono szmerów, tarczyca niepowiększona, obrzęków brak. Nieco podsychające śluzówki, podłączono PWE i.v.<br />Jama brzuszna - objawy otrzewnowe (-), tkliwość palpacyjna i wyczuwalny opór w nadbrzuszu (guz w rzucie żołądka?), perystaltyka słyszalna, bez wodobrzusza. Niewielka tkliwość w okolicy nadłonowej. Blizna po cc w 24 rż. Temp. ciała 37,4 st. C. Objawy oponowe (-), w b. neurologicznym bez istotnych odchyleń. Zauważalna spłycona lordoza odcinka lędźwiowego. Matka pacjentki żyje, przed 10 laty RCTH + usunięcie macicy z przydatkami - rak szyjki macicy, IIB. Ojciec zmarł przed 6 laty w wyniku obrażeń w wypadku drogowym.<br /><br />EKG - normogram, rytm zatokowy miarowy, 71/min. <br /><br />1) Ze względu na nasilone nudności - co można podać pacjentce?<br />Badania jw. zlecone, gastroskopia ubłagana na pojutrze, USG jutro. Oczekujemy na wyniki. <br />2) Czy wobec powyższego należy zlecić RTG o. LS kręgosłupa? <br />3) Jakieś dodatkowe badania do zlecenia wobec całości obrazu? Czy należy o coś uzupełnić wywiady?<br />4) Z jakim rozpoznaniem(-ami) wstępnym(-i) przyjmujemy pacjentkę?

- Ból w nadbrzuszu jest stały, ale ostatnio, w ciągu 2 tygodni mocno się nasilił, pacjentka nie ma zgagi, ale od ok. 3 miesięcy uskarża się na odbijanie i brak apetytu. "Córka mi mówi, że jem jak ptaszek, ale ciągle mi niedobrze, nie mam siły jeść, i podobno trochę schudłam, ale to dobrze, co nie, doktorze? Bo ja taka wielka baba jestem" - wymioty od tygodnia treścią żołądkową, przedwczoraj zmieniły wygląd na fusowate. Pacjentka nieco się przeraziła i natychmiast udała się do lekarza POZ. Wymioty nasilają się po jedzeniu. Ponadto generalnie źle się czuje, "często jest mi słabo i taka zmarnowana chodzę". Bólu głowy nie obserwowała. - Pacjentka z powodu zespołu bólowego L-S leczona przez neurologa i pozostaje pod jego stałą opieką, ostatnia wizyta przez 4 miesiącami, pacjentka zgłosiła się z silnym bólem, który poczuła w czasie wyciągania toreb z bagażnika, miała wykonany MRI - PJM krążka L4/L5. Zalecono rehabilitację, zażywała diklofenak 200 mg/d p.o., następnie 100 mg/d przez 3 tygodnie + fizjoterapia (pole magnetyczne, TENS). Obecnie pacjentka nie uskarża się na nadmierne nasilenie dolegliwości, funkcjonuje bez NSLPZ. Wizyty u ginekologa regularnie, ostatnio przez 8 miesiącami. Rok temu zapalenie pęcherza - leczone skutecznie ciprofloksacyną 2x250 mg p.o. Obecnie nieco pieczenie przy oddawaniu moczu od wczorajszego popołudnia, ale pacjentka uznała, że skoro została skierowana na oddział, nie będzie już udawać się do lekarza. Zaparć brak. - Wzrost pacjentki: 167 cm, waga: 99 kg, BMI 35,5. Pacjentka nie leczy się poza dyskopatią na żadną chorobę przewleką. Neguje leki poza wymienionymi wyżej. - Alkohol okazjonalnie, "czasem lampkę wina wypiłam, czasem piwko na działce", w ciągu ostatniego pół roku praktycznie w ogóle, z powodu problemów z kręgosłupem, a ostatnio wymiotów. Papierosów nigdy nie paliła. RR 128/77, tętno 76/min, uzębienie bez ubytków, aft i owrzodzeń w jamie ustnej brak, skóra nieco poszarzała, nie ma wysypek, bez cech żółtaczki, nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, tony serca dźwięczne, nie stwierdzono szmerów, tarczyca niepowiększona, obrzęków brak. Nieco podsychające śluzówki, podłączono PWE i.v. Jama brzuszna - objawy otrzewnowe (-), tkliwość palpacyjna i wyczuwalny opór w nadbrzuszu (guz w rzucie żołądka?), perystaltyka słyszalna, bez wodobrzusza. Niewielka tkliwość w okolicy nadłonowej. Blizna po cc w 24 rż. Temp. ciała 37,4 st. C. Objawy oponowe (-), w b. neurologicznym bez istotnych odchyleń. Zauważalna spłycona lordoza odcinka lędźwiowego. Matka pacjentki żyje, przed 10 laty RCTH + usunięcie macicy z przydatkami - rak szyjki macicy, IIB. Ojciec zmarł przed 6 laty w wyniku obrażeń w wypadku drogowym. EKG - normogram, rytm zatokowy miarowy, 71/min. 1) Ze względu na nasilone nudności - co można podać pacjentce? Badania jw. zlecone, gastroskopia ubłagana na pojutrze, USG jutro. Oczekujemy na wyniki. 2) Czy wobec powyższego należy zlecić RTG o. LS kręgosłupa? 3) Jakieś dodatkowe badania do zlecenia wobec całości obrazu? Czy należy o coś uzupełnić wywiady? 4) Z jakim rozpoznaniem(-ami) wstępnym(-i) przyjmujemy pacjentkę?

Po pierwsze, myślę, ze można zrezygrnować z RTG kręgosłupa, jeżeli pacjentka jest pod kontrolą neurologa. Wstepne rozpoznanie to choroba wrzodowa z krwawieniem z górnego odcinka z przewodu pokarmowego. Ze względu na długotrwałe osłabienie, utratę masy ciała i stan podgorączkowy można wysunąć podejrzenie nowotworu żołądka. Dodatkowo można podejrzewać zapalenie dolnych dróg moczowych (stąd tez może być podwyższona temperatura ciała). Wobec tego dobrze byłoby zrobić jeszcze badanie moczu z posiewem. Pacjentkę wypytujemy również o nowotwory w rodzinie. Przedmiotowo zbadajmy jeszcze wszystkie dostępne badaniu węzły chłonne P/wymiotnie możemy zastosować prometazynę, ondansetron.

Po pierwsze, myślę, ze można zrezygrnować z RTG kręgosłupa, jeżeli pacjentka jest pod kontrolą neurologa.<br /><br />Wstepne rozpoznanie to choroba wrzodowa z krwawieniem z górnego odcinka z przewodu pokarmowego. Ze względu na długotrwałe osłabienie, utratę masy ciała i stan podgorączkowy można wysunąć podejrzenie nowotworu żołądka. Dodatkowo można podejrzewać zapalenie dolnych dróg moczowych (stąd tez może być podwyższona temperatura ciała).<br /><br />Wobec tego dobrze byłoby zrobić jeszcze badanie moczu z posiewem.<br /><br />Pacjentkę wypytujemy również o nowotwory w rodzinie. Przedmiotowo zbadajmy jeszcze wszystkie dostępne badaniu węzły chłonne<br /><br />P/wymiotnie możemy zastosować prometazynę, ondansetron.

a. Pacjentce podano 12,5 mg i.v. Fenactilu. Nie spotkałem zastosowania ondansetronu we wskazaniach innych jak zapobieganie i leczenie nudności i wymiotów z powodu CTH i RTH u pacjentów onkologicznych, ew. w okresie pooperacyjnym.<br /><br />b. Uznano, że skoro pacjentka nie zgłasza dolegliwości ze strony kręgosłupa i jest leczona neurologicznie - zrezygnowano z RTG kręgosłupa. Uznano także, że skoro dolegliwości ze strony p. pokarmowego są od 3 miesięcy i nie ma cech gwałtownego krwotoku, endoskopia w terminie jak wyżej, nie ma konieczności w ciągu 24 h od przyjęcia.<br /><br />c. Uzupełniłem wywiad rodzinny powyżej, edytując. Limfadenopatii, heaptomegalii, splenomegalii w badaniu przedmiot. nie stwierdzono.<br /><br />d. Zaczynają spływać wyniki. Siadamy w fotelu, robimy kawę i analizujemy.<br /><br />[b]RTG klp[/b]<br /><br />Układ kostny uwidoczniony na zdjęciu b/z. Przepona prawidłowo ustawiona. J. opłucnowe wolne. Pola płucne bez zmian miąższowych, zapalnych, prawidłowe. Sylwetka serca i aorta prawidłowe, nie stwierdzono nieprawidłowości w krążeniu płucnym. Szerokość śródpiersia górnego prawidłowa, tchawica nieposzerzona, nieprzemieszczona. <br /><br />[b]Morfologia krwi obw.[/b]<br /><br />WBC 6,3 tys./ul<br />RBC 3,6 mln/ul<br />Hb 10,5 g/dl<br />Ht 32%<br />MCV 85 fl<br />MCH 26 pg<br />MCHC 31,5 g/dl<br />PLT 241,1 tys/ul<br />RDW-SD 39<br />RDW-CV13,1%<br />PDW 13,1 fl<br />MPV 10,8 fl<br /><br />[b]Neutrofile[/b] 4,39 tys./ul ->72,5%<br />[b]Monocyty[/b] 0,55 tys./ul -> 9,1%<br />[b]Limfocyty[/b] 0,95 tys./ul -> 15,7%<br />[b]Eozynofile[/b] 0,13 tys/ul -> 2,1%<br />[b]Bazofile[/b] 0,0 tys./ul -> 0,3%<br /><br />[b]Na [/b] 138 mmol/l<br />[b]K [/b] 4,8 mmol/l<br /><br />[b]Ca całkowity[/b] 2,35 mmol/l<br />[b]Ca zjonizowany[/b] 1,2 mmol/l<br /><br />[b]OB[/b] 16 mm/h<br /><br />[b]CRP[/b] 22,4 mg/l<br /><br />[b]Glukoza [/b] 95,39 mg/dl<br /><br />[b]Badanie ogólne moczu[/b]<br /><br /><br />Barwa: jasnożółta<br />Ciężar właściwy 1,021 g/ml<br />Białko nieobecne<br />Ciała ketonowe nb<br />urobilinogen, bilirubina nb<br />Azotyny nb<br />Erytrocyty 3-5 wpw<br />Leukocyty 7-8 wpw<br /><br /><br />Pytania<br />1. Czy pacjentka wymaga zalecenia innych badań laboratoryjnych?<br />2. Proszę o wyjaśnienie, co miałoby wnieść badanie stężenia Ca wolnego i zjonizowanego wobec całości obrazu klinicznego. <br />3. Czy niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego, jakie podejrzewamy u pacjentki, które nie nawracało przez rok i wystąpiło przed przyjęciem do szpitala, wymaga podręcznikowo posiewu moczu?<br />4. Co należy zrobić z pacjentką wobec tej infekcji?

a. Pacjentce podano 12,5 mg i.v. Fenactilu. Nie spotkałem zastosowania ondansetronu we wskazaniach innych jak zapobieganie i leczenie nudności i wymiotów z powodu CTH i RTH u pacjentów onkologicznych, ew. w okresie pooperacyjnym. b. Uznano, że skoro pacjentka nie zgłasza dolegliwości ze strony kręgosłupa i jest leczona neurologicznie - zrezygnowano z RTG kręgosłupa. Uznano także, że skoro dolegliwości ze strony p. pokarmowego są od 3 miesięcy i nie ma cech gwałtownego krwotoku, endoskopia w terminie jak wyżej, nie ma konieczności w ciągu 24 h od przyjęcia. c. Uzupełniłem wywiad rodzinny powyżej, edytując. Limfadenopatii, heaptomegalii, splenomegalii w badaniu przedmiot. nie stwierdzono. d. Zaczynają spływać wyniki. Siadamy w fotelu, robimy kawę i analizujemy. [b]RTG klp[/b] Układ kostny uwidoczniony na zdjęciu b/z. Przepona prawidłowo ustawiona. J. opłucnowe wolne. Pola płucne bez zmian miąższowych, zapalnych, prawidłowe. Sylwetka serca i aorta prawidłowe, nie stwierdzono nieprawidłowości w krążeniu płucnym. Szerokość śródpiersia górnego prawidłowa, tchawica nieposzerzona, nieprzemieszczona. [b]Morfologia krwi obw.[/b] WBC 6,3 tys./ul RBC 3,6 mln/ul Hb 10,5 g/dl Ht 32% MCV 85 fl MCH 26 pg MCHC 31,5 g/dl PLT 241,1 tys/ul RDW-SD 39 RDW-CV13,1% PDW 13,1 fl MPV 10,8 fl [b]Neutrofile[/b] 4,39 tys./ul ->72,5% [b]Monocyty[/b] 0,55 tys./ul -> 9,1% [b]Limfocyty[/b] 0,95 tys./ul -> 15,7% [b]Eozynofile[/b] 0,13 tys/ul -> 2,1% [b]Bazofile[/b] 0,0 tys./ul -> 0,3% [b]Na [/b] 138 mmol/l [b]K [/b] 4,8 mmol/l [b]Ca całkowity[/b] 2,35 mmol/l [b]Ca zjonizowany[/b] 1,2 mmol/l [b]OB[/b] 16 mm/h [b]CRP[/b] 22,4 mg/l [b]Glukoza [/b] 95,39 mg/dl [b]Badanie ogólne moczu[/b] Barwa: jasnożółta Ciężar właściwy 1,021 g/ml Białko nieobecne Ciała ketonowe nb urobilinogen, bilirubina nb Azotyny nb Erytrocyty 3-5 wpw Leukocyty 7-8 wpw Pytania 1. Czy pacjentka wymaga zalecenia innych badań laboratoryjnych? 2. Proszę o wyjaśnienie, co miałoby wnieść badanie stężenia Ca wolnego i zjonizowanego wobec całości obrazu klinicznego. 3. Czy niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego, jakie podejrzewamy u pacjentki, które nie nawracało przez rok i wystąpiło przed przyjęciem do szpitala, wymaga podręcznikowo posiewu moczu? 4. Co należy zrobić z pacjentką wobec tej infekcji?

Zanim zacznę analizowac badania i się zastanawiać, zapytam, czy fusowate wymioty nie będą cechą krwotoku?

Zanim zacznę analizowac badania i się zastanawiać, zapytam, czy fusowate wymioty nie będą cechą krwotoku?

Z całości wywiadu wynika, że sprawa trochę się już ciągnie, lekarz przyjmujący pacjentkę uznał, że masywnego krwawienia nie ma, pacjentka jest przyjęta w trybie planowym pilnym, nie jest w żaden sposób wstrząsowa, zlecił obserwację.

Z całości wywiadu wynika, że sprawa trochę się już ciągnie, lekarz przyjmujący pacjentkę uznał, że masywnego krwawienia nie ma, pacjentka jest przyjęta w trybie planowym pilnym, nie jest w żaden sposób wstrząsowa, zlecił obserwację.

Ok, masywnego krwawienia nie ma, ale zrozumiałam, że uznano, że nie ma cech krwawienia w ogóle :) tak to się zgadzam.<br /><br />Generalnie w morfologii widzę niedokrwistość normocytarną, która może jednak być wynikiem krwawienia z gopp. Podwyższone OB i CRP mogą być spowodowane zakażeniem UM, podobnie jak nieco podwyższony odsetek neutrofili.<br /><br />Na zakażenie UM ciprofloksacyna 250mg 2xdz. Rzeczywiście posiew moczu możemy sobie odpuścić.<br /><br />Teraz poczekałabym na wynik USG i gastroskopii.

Ok, masywnego krwawienia nie ma, ale zrozumiałam, że uznano, że nie ma cech krwawienia w ogóle :) tak to się zgadzam. Generalnie w morfologii widzę niedokrwistość normocytarną, która może jednak być wynikiem krwawienia z gopp. Podwyższone OB i CRP mogą być spowodowane zakażeniem UM, podobnie jak nieco podwyższony odsetek neutrofili. Na zakażenie UM ciprofloksacyna 250mg 2xdz. Rzeczywiście posiew moczu możemy sobie odpuścić. Teraz poczekałabym na wynik USG i gastroskopii.

Czy ktoś ma jeszcze jakieś sugestie co do diagnostyki?<br />Jak postąpić w przypadku niedokrwistości naszej pacjentki? Czy przewlekła utrata krwi wobec tego, co jest powyżej, sugeruje konieczność zagłębiania się w temat czy należy machnąć ręką?

Czy ktoś ma jeszcze jakieś sugestie co do diagnostyki? Jak postąpić w przypadku niedokrwistości naszej pacjentki? Czy przewlekła utrata krwi wobec tego, co jest powyżej, sugeruje konieczność zagłębiania się w temat czy należy machnąć ręką?

Szukamy przyczyny niedokrwistości. Wywiad sugeruje utratę krwi z gopp, ale tego nie stwierdzimy bez dokładniejszych badań. Czekamy na wynik gastroskopii, USG brzucha i badanie kały na krew utajoną. Jeżeli wszystkie badania wyjdą dobrze, będziemy szukać dalej.

Szukamy przyczyny niedokrwistości. Wywiad sugeruje utratę krwi z gopp, ale tego nie stwierdzimy bez dokładniejszych badań. Czekamy na wynik gastroskopii, USG brzucha i badanie kały na krew utajoną. Jeżeli wszystkie badania wyjdą dobrze, będziemy szukać dalej.

[b]Obchód poranny na oddziale:[/b]<br />Pacjentka czeka na pozostałe badania (USG w dniu dzisiejszym , gastroskopia), zlecono dodatkowo przy przyjęciu:<br />[b]ALT [/b]10 U/l<br />[b]ASP[/b] 13 U/l<br />[b]Białko całkowite[/b] 5,4 g/dl<br />[b]GGTP[/b] 52 U/l<br />[b]Amylaza[/b] 23 U/l<br />[b]Kreatynina[/b] 0,63 mg/dl<br />[b]Mocznik[/b]ng/ml 24,31 mg/dl<br />[b]bilirubina całkowita[/b] 0,58 mg/dl<br /><br />[b]Lipidogram[/b]<br />[b]cholesterol całkowity[/b] 149,23 mg/dl<br />[b]HDL[/b] 35,82 mg/dl<br />[b]LDL[/b] 96,31 mg/dl<br />[b]triglicerydy[/b] 85,53 mg/dl<br />Badanie kału na ob. krwi utajonej - wypadło [b]dodatnio[/b]. <br />W celu uzupełnienia diagnostyki niedokrwistości:<br />[b]żelazo 13,3 ug/dl [/b], [b]TIBC[/b] 241,44 ug/dl, [b]ferrytyna [/b] 15,15 ng/ml <br /><br />oraz markery<br />[b]CEA[/b] < 0,2 ng/ml,[b] Ca125[/b] 141,140 U/ml,[b] Ca 15-3[/b] 16,65 U/ml, [b]Ca19-9[/b] 0,89 U/ml<br /><br />Pacjentka w dniu wczorajszym po podaniu Fenactilu czuła się sennie, nudności nieco ustąpiły, nadal utrzymywał się ból w nadbrzuszu, podano objawowo Paracetamol i.v., w związku z cechami infekcji dróg moczowych (dodatnie CRP, trudności z oddawaniem moczu) włączono norofloksacynę 2x400 mg p.o. Pacjentka nadal uskarża się na ból w nadbrzuszu i czuje się słabo. <br />1. Jak długo kontynuujemy antybiotyk?<br />2. Czy pacjentka wymagała oznaczania żelaza i TIBC wobec podejrzewanej przewlekłej utraty krwi - wobec jej morfologii? Poproszę o komentarz do pozostałych powyższych wyników. <br />3. W dniu jutrzejszym zaplanowana gastroskopia. Czy pacjentka wymaga dodatkowego przygotowania?

[b]Obchód poranny na oddziale:[/b] Pacjentka czeka na pozostałe badania (USG w dniu dzisiejszym , gastroskopia), zlecono dodatkowo przy przyjęciu: [b]ALT [/b]10 U/l [b]ASP[/b] 13 U/l [b]Białko całkowite[/b] 5,4 g/dl [b]GGTP[/b] 52 U/l [b]Amylaza[/b] 23 U/l [b]Kreatynina[/b] 0,63 mg/dl [b]Mocznik[/b]ng/ml 24,31 mg/dl [b]bilirubina całkowita[/b] 0,58 mg/dl [b]Lipidogram[/b] [b]cholesterol całkowity[/b] 149,23 mg/dl [b]HDL[/b] 35,82 mg/dl [b]LDL[/b] 96,31 mg/dl [b]triglicerydy[/b] 85,53 mg/dl Badanie kału na ob. krwi utajonej - wypadło [b]dodatnio[/b]. W celu uzupełnienia diagnostyki niedokrwistości: [b]żelazo 13,3 ug/dl [/b], [b]TIBC[/b] 241,44 ug/dl, [b]ferrytyna [/b] 15,15 ng/ml oraz markery [b]CEA[/b] < 0,2 ng/ml,[b] Ca125[/b] 141,140 U/ml,[b] Ca 15-3[/b] 16,65 U/ml, [b]Ca19-9[/b] 0,89 U/ml Pacjentka w dniu wczorajszym po podaniu Fenactilu czuła się sennie, nudności nieco ustąpiły, nadal utrzymywał się ból w nadbrzuszu, podano objawowo Paracetamol i.v., w związku z cechami infekcji dróg moczowych (dodatnie CRP, trudności z oddawaniem moczu) włączono norofloksacynę 2x400 mg p.o. Pacjentka nadal uskarża się na ból w nadbrzuszu i czuje się słabo. 1. Jak długo kontynuujemy antybiotyk? 2. Czy pacjentka wymagała oznaczania żelaza i TIBC wobec podejrzewanej przewlekłej utraty krwi - wobec jej morfologii? Poproszę o komentarz do pozostałych powyższych wyników. 3. W dniu jutrzejszym zaplanowana gastroskopia. Czy pacjentka wymaga dodatkowego przygotowania?

Hiperkalcemia może dawać objawy z przewodu pokarmowego - nudności, wymioty, choroba wrzodowa :)<br /><br />Norfloksacynę podajemy przez 3 dni.<br /><br />Podczas gastroskopii pacjentka powinna być na czczo.<br /><br />Pacjentka wymagała oznaczenia poziomu żelaza i TIBC w celu sprawdzenia czy obniżona Hb mogła wynikać z niedoboru żelaza czy jest tylko efektem utraty krwi. Pacjentka ma obniżony poziom żelaza, natomiast TIBC jest w normie. <br /><br />Poza tym podwyższone GGTP (uszkodzenie wątroby?), obniżone białko całkowite, obniżony HDL. Poza tym dodatni test na krew utajoną, co jednak raczej nie dziwi zważywszy na epizod fusowatych wymiotów, niemniej nadal wymaga to diagnostyki w celu ustalenia źródła krwawienia.<br /><br />Dodatkowo podwyższony Ca125 - typowy marker raka jajnika, ale może występować też w wielu innych stanach chorobowych.<br /><br />W każdym razie czekamy na wyniki USG i gastroskopii.

Hiperkalcemia może dawać objawy z przewodu pokarmowego - nudności, wymioty, choroba wrzodowa :) Norfloksacynę podajemy przez 3 dni. Podczas gastroskopii pacjentka powinna być na czczo. Pacjentka wymagała oznaczenia poziomu żelaza i TIBC w celu sprawdzenia czy obniżona Hb mogła wynikać z niedoboru żelaza czy jest tylko efektem utraty krwi. Pacjentka ma obniżony poziom żelaza, natomiast TIBC jest w normie. Poza tym podwyższone GGTP (uszkodzenie wątroby?), obniżone białko całkowite, obniżony HDL. Poza tym dodatni test na krew utajoną, co jednak raczej nie dziwi zważywszy na epizod fusowatych wymiotów, niemniej nadal wymaga to diagnostyki w celu ustalenia źródła krwawienia. Dodatkowo podwyższony Ca125 - typowy marker raka jajnika, ale może występować też w wielu innych stanach chorobowych. W każdym razie czekamy na wyniki USG i gastroskopii.

[b]USG j. brzusznej[/b]<br /><br />W nadbrzuszu masa guzowata o wym. ok. 120 mm x 100 mm x 90 mm, z obecnością zwapnień, z przepływem, uwypukla się poza ścianę żołądka. Wątroba i śledziona niepowiększone, przewody żółciowe prawidłowe, nieposzerzone. Pęcherzyk żółciowy nieco obkurczony, o prawidłowych ścianach. Obecności złogów w pęcherzyku żółciowym nie stwierdzono. Nerki prawidłowo położone, UKM nieposzerzone, złogi nieobecne. W nerce lewej dość duża torbiel o dł. 82 mm. Pęcherz moczowy dobrze wypełniony, b/z.<br /><br />[b]Gastroskopia[/b]<br /><br />Przełyk, wpust oraz dno żołądka bez patologii. Od górnej części trzonu żołądka aż do odźwiernika na krzywiźnie mniejszej, większej i ścianie przedniej naciek twardy, o charakterze npl, pobrano wycinki hist-pat. Wolna od nacieku jest tylko część ściany tylnej. Opuszka i cz. zstępująca dwunastnicy - bez zmian. <br />Test ureazowy (+).

[b]USG j. brzusznej[/b] W nadbrzuszu masa guzowata o wym. ok. 120 mm x 100 mm x 90 mm, z obecnością zwapnień, z przepływem, uwypukla się poza ścianę żołądka. Wątroba i śledziona niepowiększone, przewody żółciowe prawidłowe, nieposzerzone. Pęcherzyk żółciowy nieco obkurczony, o prawidłowych ścianach. Obecności złogów w pęcherzyku żółciowym nie stwierdzono. Nerki prawidłowo położone, UKM nieposzerzone, złogi nieobecne. W nerce lewej dość duża torbiel o dł. 82 mm. Pęcherz moczowy dobrze wypełniony, b/z. [b]Gastroskopia[/b] Przełyk, wpust oraz dno żołądka bez patologii. Od górnej części trzonu żołądka aż do odźwiernika na krzywiźnie mniejszej, większej i ścianie przedniej naciek twardy, o charakterze npl, pobrano wycinki hist-pat. Wolna od nacieku jest tylko część ściany tylnej. Opuszka i cz. zstępująca dwunastnicy - bez zmian. Test ureazowy (+).

Wobec podejrzenia npl skierowałabym pacjentkę na TK jamy brzusznej z uwzględnieniem miednicy mniejszej. Mamy dodatnie markery raka jajnika plus guz w nadbrzuszu, dlatego zbadałabym też koniecznie jajniki. Musimy też dowiedzieć się czy guz żołądka jest guzem pierwotnym, one lubią przerzutować do jajników.

Wobec podejrzenia npl skierowałabym pacjentkę na TK jamy brzusznej z uwzględnieniem miednicy mniejszej. Mamy dodatnie markery raka jajnika plus guz w nadbrzuszu, dlatego zbadałabym też koniecznie jajniki. Musimy też dowiedzieć się czy guz żołądka jest guzem pierwotnym, one lubią przerzutować do jajników.

[b]Opis TK j. brzusznej [/b<br />W nadbrzuszu widoczna masa o wymiarach 96x64x73 mm uwypuklająca się poza ścianę żołądka oraz wpuklająca się w jego światło - w okolicy kąta i cz. przedodźwiernikowej. Densyjność przed podaniem kontrastu 22 j.H., w fazie żylnej 38 j.H. Wpust żołądka prawidłowy.<br />Wątroba niepowiększona, bez zmian ogniskowych, o prawidłowej gęstości miąższu. Pęcherzyk żółciowy cienkościenny, bez złogów. Drogi żółciowe zewnątrz- i wewnątrzwątrobowe nieposzerzone, prawidłowe. Trzustka niepowiększona, śledziona o wymiarach prawidłowych, w normie. P. Wirsunga nieposzerzony. Nadnercza bez zmian ogniskowych. Nerki położone typowe, prawidłowej wielkości, o długości ok. 115 mm. W nerce lewej dość duża torbiel, długości ok. 85 mm. Obie nerki ulegają jednoczasowemu wzmocnieniu kontrastowemu. UKM nieposzerzone, prawidłowe, nie zawierają uwapnionych złogów. Aorta brzuszna w normie. Limfadenopatii nie stwierdza się.<br />Pęcherz moczowy gładkościenny,dobrze wypełniony. Wszystkie narządy m.mniejszej, w tym jajniki, bez zmian ogniskowych, o prawidłowej budowie. Płaszczyzny tłuszczowe zachowane prawidłowo. Typowe położenie pętli jelitowych.

[b]Opis TK j. brzusznej [/b W nadbrzuszu widoczna masa o wymiarach 96x64x73 mm uwypuklająca się poza ścianę żołądka oraz wpuklająca się w jego światło - w okolicy kąta i cz. przedodźwiernikowej. Densyjność przed podaniem kontrastu 22 j.H., w fazie żylnej 38 j.H. Wpust żołądka prawidłowy. Wątroba niepowiększona, bez zmian ogniskowych, o prawidłowej gęstości miąższu. Pęcherzyk żółciowy cienkościenny, bez złogów. Drogi żółciowe zewnątrz- i wewnątrzwątrobowe nieposzerzone, prawidłowe. Trzustka niepowiększona, śledziona o wymiarach prawidłowych, w normie. P. Wirsunga nieposzerzony. Nadnercza bez zmian ogniskowych. Nerki położone typowe, prawidłowej wielkości, o długości ok. 115 mm. W nerce lewej dość duża torbiel, długości ok. 85 mm. Obie nerki ulegają jednoczasowemu wzmocnieniu kontrastowemu. UKM nieposzerzone, prawidłowe, nie zawierają uwapnionych złogów. Aorta brzuszna w normie. Limfadenopatii nie stwierdza się. Pęcherz moczowy gładkościenny,dobrze wypełniony. Wszystkie narządy m.mniejszej, w tym jajniki, bez zmian ogniskowych, o prawidłowej budowie. Płaszczyzny tłuszczowe zachowane prawidłowo. Typowe położenie pętli jelitowych.

Czekamy na his-pat, poprosimy na konsultację chirurga, czy zmiana jest operacyjna- na podst TK, gastroskopii, bez widocznych przerzutów w TK, USG i rtg kl.piers., więc pewnie tak, w tym przyp. gastrektomia z limfadenektomią D2 i oceną his-pat węzłów i preparatu. I konsult. onkologa, czy Chth okołooperacyjna, bow rakach gruczołowych poprawia przeżywalność. Przed samą oper jeszcze antybiotykoterapia i profilakt. przeciwzakrzepowa.

Czekamy na his-pat, poprosimy na konsultację chirurga, czy zmiana jest operacyjna- na podst TK, gastroskopii, bez widocznych przerzutów w TK, USG i rtg kl.piers., więc pewnie tak, w tym przyp. gastrektomia z limfadenektomią D2 i oceną his-pat węzłów i preparatu. I konsult. onkologa, czy Chth okołooperacyjna, bow rakach gruczołowych poprawia przeżywalność. Przed samą oper jeszcze antybiotykoterapia i profilakt. przeciwzakrzepowa.

No to będziemy finiszować chyba z naszą pacjentką.<br />Pacjentka na pewno nie będzie zajmować nam łóżka do momentu otrzymania hist-patu i trzeba ją wypisać.<br />Jakie zalecenia? :)

No to będziemy finiszować chyba z naszą pacjentką. Pacjentka na pewno nie będzie zajmować nam łóżka do momentu otrzymania hist-patu i trzeba ją wypisać. Jakie zalecenia? :)

No oczywiście, że nie zostaje z nami do wyniku his-pat, który ordyator na to pozwoli :P Odbierze wynik his-pat za ok (u mnie 10dni). Zgłosi się do oddz. chirurgii onkologicznej z wynikiem his-pat, celem ustalenia terminu operacji. Zgłosi się do poradni onoklogicznej- celem ustalenia wskazań do okołooperacyjnej/pooperacyjnej chth Jak dla mnie może jeść, co chce- właściwie co lubi- w małych, a częstych ilościach, z próbą ograniczenia kaloryczności, też próba "zgubienia kilku kg- ułatwi życie pacjentce po operacji i anestezjologowi i chirurgom podczas niej; pić, co lubi- może z wyłączeniem alkkoholu- żeby "nabrać sił" przed operacją. W razie bólu zapiszę tramadol, ew w połączeniu z paracetamolem. Zaprzestanie dotychczasowego przyjmowania nlpz. Zależy ile będzie czekać na operację- kontrola morfologii, jonów, białka w POZ- jeśli długo... Przed samą operacją wyrównanie niedoborów elektrolitowych, zabezpieczenie w krew i osocze, na czczo min 12godz przed operacja.

No oczywiście, że nie zostaje z nami do wyniku his-pat, który ordyator na to pozwoli :P<br />Odbierze wynik his-pat za ok (u mnie 10dni).<br />Zgłosi się do oddz. chirurgii onkologicznej z wynikiem his-pat, celem ustalenia terminu operacji.<br />Zgłosi się do poradni onoklogicznej- celem ustalenia wskazań do okołooperacyjnej/pooperacyjnej chth<br /><br />Jak dla mnie może jeść, co chce- właściwie co lubi- w małych, a częstych ilościach, z próbą ograniczenia kaloryczności, też próba "zgubienia kilku kg- ułatwi życie pacjentce po operacji i anestezjologowi i chirurgom podczas niej; pić, co lubi- może z wyłączeniem alkkoholu- żeby "nabrać sił" przed operacją.<br />W razie bólu zapiszę tramadol, ew w połączeniu z paracetamolem. Zaprzestanie dotychczasowego przyjmowania nlpz.<br />Zależy ile będzie czekać na operację- kontrola morfologii, jonów, białka w POZ- jeśli długo...<br />Przed samą operacją wyrównanie niedoborów elektrolitowych, zabezpieczenie w krew i osocze, na czczo min 12godz przed operacja.

[b]Hist-pat [/b] W wycinku pobranym z guza żołądka (w badaniu endoskopowym) - obecne są nacieki ze średniej wielkości i dużych komórek z artefaktem zgniecenia. Immunohistochemia: fenotyp komórek przedstawia się następująco: CD20+ , CD10+, CD138+, BCL2 -, CD44 -, Tdt -, CD34-, CD5-, CD3-, MIB1/ KI67 obecne prawie w 100% komórek. Całość obrazu mikroskopowego przemawia za chłoniakiem rozlanym z dużej komórki B DLBCL GCB type.

[b]Hist-pat [/b]<br /><br />W wycinku pobranym z guza żołądka (w badaniu endoskopowym) - obecne są nacieki ze średniej wielkości i dużych komórek z artefaktem zgniecenia. <br />Immunohistochemia: fenotyp komórek przedstawia się następująco: CD20+ , CD10+, CD138+, BCL2 -, CD44 -, Tdt -, CD34-, CD5-, CD3-, MIB1/ KI67 obecne prawie w 100% komórek.<br />Całość obrazu mikroskopowego przemawia za chłoniakiem rozlanym z dużej komórki B DLBCL GCB type.

przepraszam, za tyle komentarzy, nie chciały się dodać, później powstało tyle na raz

przepraszam, za tyle komentarzy, nie chciały się dodać, później powstało tyle na raz

Proszę dokładnie przeczytać wynik hist-patu :)

Proszę dokładnie przeczytać wynik hist-patu :)

mea culpa, przepraszam, chłoniak rozlany a już się cieszyłam że taka łatwa sprawa.... to przed rozpoczęciem leczenia badanie morfologii LDH, stężenia kwasu moczowego, badania w kierunku obecności wirusa HIV WZW B i C. TK brzucha, miednicy, rtg klatki mamy, chociaż ostatnio czytałam jakieś wytyczne mówiące o tym, że powinno się ocenia PET-CT w przyp takich chłoniaków. Nie mamy za to trepanobiopsji. To mając wyniki, trzeba by ocenić chorą w Ann-arboi i indeksie prognostycznym. Chora, w zal od wyników badań może kwalifikować się do immuno-chth, p/c monoklonalnych (antyCD20) i rutoksymab, radioterapii- tylko jeśli etap wczesny.

mea culpa, przepraszam, chłoniak rozlany<br />a już się cieszyłam że taka łatwa sprawa....<br />to przed rozpoczęciem leczenia badanie morfologii LDH, stężenia kwasu moczowego, badania w kierunku obecności wirusa HIV WZW B i C.<br />TK brzucha, miednicy, rtg klatki mamy, chociaż ostatnio czytałam jakieś wytyczne mówiące o tym, że powinno się ocenia PET-CT w przyp takich chłoniaków.<br />Nie mamy za to trepanobiopsji.<br />To mając wyniki, trzeba by ocenić chorą w Ann-arboi i indeksie prognostycznym.<br />Chora, w zal od wyników badań może kwalifikować się do immuno-chth, p/c monoklonalnych (antyCD20) i rutoksymab, radioterapii- tylko jeśli etap wczesny.

Nie, nie jest to rzeczywiście chłoniak MALT, co byłoby typowe dla lokalizacji w przewodzie pokarmowym (ew. chłoniak T-komórkowy u pacjentów z celiakią, ale i tak większość naszych polskich chłoniaków to B-komórkowe). Stąd zaprotestowałem. Pacjentka została skierowana do kliniki hematologii. anty-HIV, anty-HbS, anty-HCV ujemne. W trepanobiopsji i ocenie mielogramu bez nacieków komórek chłoniakowych. Wobec faktu, że nie jest to lokalizacja "szczególna": jądra, zatoki przynosowe, oczodoły, kręgosłup i nie ma objawów zajęcia OUNu - odstąpiono od wykonywania punkcji i oceny PMRu. LDH w górnej granicy normy, B2-mikroglobulina podwyższona, 2,83 mg/L. Co do PET - jeśli ma się zamiar stosować go do monitorowania (co jest i tak robione za rzadko, bo kasa), powinno się go zrobić dla porównania przed leczeniem. Niestety, nie jest to regułą. Standardowym protokołem stosowanym w leczeniu chłoniaków rozlanych jest R-CHOP, który zawiera doksorubicynę. A doksorubicyna jest antracykliną, która jest kardiotoksyczna i kardiomiopatie czy uszkodzenia zastawek po tego typu protokołach nie są rzadkością. Wobec tego u każdego pacjenta, gdzie istnieje jakieś ryzyko kardiologiczne, którego kwalifikujemy do takiej CTH, powinniśmy zrobić ECHO z oceną frakcji wyrzutowej lewej komory. Pacjentka ma 57 lat, więc jest to klinicznie uzasadnione... Pacjentka została zakwalifikowana do chemioterapii wg schematu R-CHOP, zaplanowano wlew rytuksymabu w 1. dniu w premedykacji. Jednocześnie rozpoczęto eradykację H. pylori (podając omeprazol, co i tak jest standardem przy CTH, amoksycylinę, metronidazol). Podano 8 cykli tej chemioterapii,w ocenie po 4. cyklu uzyskano bdb odpowiedź ze znaczną regresją zmian w obrębie żołądka. Po zakończeniu 8. cyklu stwierdzono jednak dalszą progresję w badaniu PET-CT. (naciek 40x180 mm żołądka, SUV max 24,3, przy pniu trzewnym w. chłonny 33x17 mm, SUV max 18,2 W weryfikacji hist-pat - chłoniak szarej strefy o cechach pośrednich pomiędzy DLBCL a BL. Bardzo dziwna sprawa. Obecnie pacjentka została zakwalifikowana do leczenia drugiej linii wg protokołu ESHAP. No i czekamy. Ze względu na brak konkretnych standardów jest to dość trudne, zaproponowano ESHAP, naświetlania i autoSCT. Ew. zmiana protokołu na bardziej intensywny (KI67 jest bardzo wysokie, prawie 100%). Gdyby to była jakaś bardziej typowa lokalizacja, to RTH jest zalecana jako uzupełnienie R-CHOP (2-4 cykli), natomiast w stadiach III i IV - tylko w przypadku obecności choroby bulky >10 cm (czy tam powyżej 1/3 wymiaru poprzecznego klp na wysokości Th5-6). Na tym byśmy zakończyli. Dziękuję za dyskusję nad naszą pacjentką, która, choć była "typowa", okazała się niezbyt typowa. :) Chyba że ktoś z Was ma pytania :)

Nie, nie jest to rzeczywiście chłoniak MALT, co byłoby typowe dla lokalizacji w przewodzie pokarmowym (ew. chłoniak T-komórkowy u pacjentów z celiakią, ale i tak większość naszych polskich chłoniaków to B-komórkowe). Stąd zaprotestowałem.<br />Pacjentka została skierowana do kliniki hematologii.<br />anty-HIV, anty-HbS, anty-HCV ujemne. <br />W trepanobiopsji i ocenie mielogramu bez nacieków komórek chłoniakowych.<br />Wobec faktu, że nie jest to lokalizacja "szczególna": jądra, zatoki przynosowe, oczodoły, kręgosłup i nie ma objawów zajęcia OUNu - odstąpiono od wykonywania punkcji i oceny PMRu.<br />LDH w górnej granicy normy, B2-mikroglobulina podwyższona, 2,83 mg/L.<br />Co do PET - jeśli ma się zamiar stosować go do monitorowania (co jest i tak robione za rzadko, bo kasa), powinno się go zrobić dla porównania przed leczeniem. Niestety, nie jest to regułą.<br /><br /> Standardowym protokołem stosowanym w leczeniu chłoniaków rozlanych jest R-CHOP, który zawiera doksorubicynę. A doksorubicyna jest antracykliną, która jest kardiotoksyczna i kardiomiopatie czy uszkodzenia zastawek po tego typu protokołach nie są rzadkością. Wobec tego u każdego pacjenta, gdzie istnieje jakieś ryzyko kardiologiczne, którego kwalifikujemy do takiej CTH, powinniśmy zrobić ECHO z oceną frakcji wyrzutowej lewej komory. Pacjentka ma 57 lat, więc jest to klinicznie uzasadnione... <br />Pacjentka została zakwalifikowana do chemioterapii wg schematu R-CHOP, zaplanowano wlew rytuksymabu w 1. dniu w premedykacji. Jednocześnie rozpoczęto eradykację H. pylori (podając omeprazol, co i tak jest standardem przy CTH, amoksycylinę, metronidazol). <br />Podano 8 cykli tej chemioterapii,w ocenie po 4. cyklu uzyskano bdb odpowiedź ze znaczną regresją zmian w obrębie żołądka. Po zakończeniu 8. cyklu stwierdzono jednak dalszą progresję w badaniu PET-CT.<br />(naciek 40x180 mm żołądka, SUV max 24,3, przy pniu trzewnym w. chłonny 33x17 mm, SUV max 18,2<br />W weryfikacji hist-pat - chłoniak szarej strefy o cechach pośrednich pomiędzy DLBCL a BL. Bardzo dziwna sprawa. <br /><br />Obecnie pacjentka została zakwalifikowana do leczenia drugiej linii wg protokołu ESHAP. No i czekamy. Ze względu na brak konkretnych standardów jest to dość trudne, zaproponowano ESHAP, naświetlania i autoSCT. Ew. zmiana protokołu na bardziej intensywny (KI67 jest bardzo wysokie, prawie 100%).<br /><br />Gdyby to była jakaś bardziej typowa lokalizacja, to RTH jest zalecana jako uzupełnienie R-CHOP (2-4 cykli), natomiast w stadiach III i IV - tylko w przypadku obecności choroby bulky >10 cm (czy tam powyżej 1/3 wymiaru poprzecznego klp na wysokości Th5-6).<br /><br />Na tym byśmy zakończyli.<br />Dziękuję za dyskusję nad naszą pacjentką, która, choć była "typowa", okazała się niezbyt typowa. :)<br /><br />Chyba że ktoś z Was ma pytania :)