Najsilniejszy w życiu ból głowy.

1. Szybko uzupełniamy wywiad- na co dokładnie choruje pacjentka? jakie leki przyjmuje? czy ma inne dolegliwości od podanych powyżej? czy kiedykolwiek wcześniej występowały podobne objawy? 2. badanie fizykalne- tętno, ciśnienie, saturacja, liczba oddechów/min, GCS, objawy oponowe, badanie neurologiczne, temp., EKG 3. zakładamy wenflon+ pobieramy krew na badania- morfologia, jonogram, glukoza, kreatynina, D-dimery,TSH, NT-proBNP, troponiny 4.podpinamy kardiomonitor, pulsoksymetr; zaczynamy leczyć objawy- leki przeciwwymiotne (metoklopramid), przeciwbólowe (przy tak silnym bólu najlepiej opioid- np. fentanyl dożylnie) 5. w międzyczasie organizujemy TK bez kontrastu w trybie pilnym, ze względu na podejrzenie SAH, które jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia

<p>1. Szybko uzupełniamy wywiad- na co dokładnie choruje pacjentka? jakie leki przyjmuje? czy ma inne dolegliwości od podanych powyżej? czy kiedykolwiek wcześniej występowały podobne objawy?<br/></p><p>2. badanie fizykalne- tętno, ciśnienie, saturacja, liczba oddechów/min, GCS, objawy oponowe, badanie neurologiczne, temp., EKG</p><p>3. zakładamy wenflon+ pobieramy krew na badania- morfologia, jonogram, glukoza, kreatynina, D-dimery,TSH, NT-proBNP, troponiny</p><p>4.podpinamy kardiomonitor, pulsoksymetr; zaczynamy leczyć objawy- leki przeciwwymiotne (metoklopramid), przeciwbólowe (przy tak silnym bólu najlepiej opioid- np. fentanyl dożylnie)<br/></p><p>5. w międzyczasie organizujemy TK bez kontrastu w trybie pilnym, ze względu na podejrzenie SAH, które jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia<br/></p>

Pacjentka mówi że ma niedoczynność tarczycy, wyjmuje z torebki i pokazuje opakowanie Euthyrox 100ug.Bierze 1 tabletkę codziennie rano. Dawniej zdarzało mi się też kołatanie serca. Lekarz zdiagnozował u mnie nerwice serca. Nic innego mi nie dolega, zmęczona jestem ogólnie tym ciągłym sprzątaniem w domu, nogi mnie bolą, czasem puchną, latem to czasem mam katar alergiczny na pyłki a tak poza tym to nic. Takiego bólu nie miałam nigdy w życiu!! Tętno 65 cisnienie 135/80 saturacja-99 procent, liczb, oddechów- 16 GCS- 15, bez objawów oponowych, w badaniu neurologicznym bez odchyleń, ból głowy w okolicy ciemieniowej prawej, temp. 36,7, EKG- r.zatokowy bez odchyleń , jedynie odwrócone załamki t w V2-V5 szybko narastające, wolno ustępujące Morfologia, elektrolity glukoza TSH bez odchyleń/w zakr. normy NT-proBNP draśnięty: 178pg/ml, tak jak kreatynina 1,4, troponiny w normie. Po podaniu fentanylu ból ustąpiła ale nieznacznie- 6/10. TK bez kontrastu- bez cech krwawienia i innych widocznych patologii

<p>Pacjentka mówi że ma niedoczynność tarczycy, wyjmuje z torebki i pokazuje opakowanie Euthyrox 100ug.Bierze 1 tabletkę codziennie rano. Dawniej zdarzało mi się też kołatanie serca. Lekarz zdiagnozował u mnie nerwice serca. Nic innego mi nie dolega, zmęczona jestem ogólnie tym ciągłym sprzątaniem w domu, nogi mnie bolą, czasem puchną, latem to czasem mam katar alergiczny na pyłki a tak poza tym to nic. Takiego bólu nie miałam nigdy w życiu!!</p><p>Tętno 65 cisnienie 135/80  saturacja-99 procent, liczb, oddechów- 16 GCS- 15, bez objawów oponowych, w badaniu neurologicznym bez odchyleń, ból głowy w okolicy ciemieniowej prawej, temp. 36,7, EKG- r.zatokowy bez odchyleń  , jedynie  odwrócone załamki t w V2-V5 szybko narastające, wolno ustępujące<br/></p><p>Morfologia, elektrolity glukoza TSH  bez odchyleń/w zakr. normy   NT-proBNP draśnięty: 178pg/ml, tak jak kreatynina 1,4, troponiny w normie.</p><p>Po podaniu fentanylu ból ustąpiła ale nieznacznie- 6/10.</p><p>TK bez kontrastu- bez cech krwawienia i innych widocznych patologii<br/></p><p><br/></p>

<p>D-Dimer 4200 , ból znowu powraca do poziomu 10/10, pacjentka domaga się kolejnego zastrzyku <br/></p>

D-Dimer 4200 , ból znowu powraca do poziomu 10/10, pacjentka domaga się kolejnego zastrzyku

Czy pacjentka ma zaburzenia widzenia? Jak wygląda tarcza nerwu wzrokowego? Czy pacjentka pali? Czy w ostatnim czasie przechodziła jakieś zakażenie?

<p>Czy pacjentka ma zaburzenia widzenia? Jak wygląda tarcza nerwu wzrokowego? Czy pacjentka pali? Czy w ostatnim czasie przechodziła jakieś zakażenie? <br/></p>

Bez zaburzeń widzenia. Do oka: zanik tętnienia żylnego, obrzęk tarczy obustronnie. Nie pali , ostatnio chorowała około pół roku temu zap.oskrzeli

<p>Bez zaburzeń widzenia. Do oka: zanik tętnienia żylnego, obrzęk tarczy obustronnie. Nie pali , ostatnio chorowała około pół roku temu zap.oskrzeli<br/></p>

Dorabiłabym CRP i prokalcytoninę.

<p>Dorabiłabym  CRP i prokalcytoninę. <br/></p><p><br/></p>

<p>A ja zrobiłabym TK głowy  tylko że tym razem z kontrastem bo na tym etapie podejrzewałabym zakrzepice zatok żylnych mózgu. <br/></p><p><br/></p><p><br/></p>

A ja zrobiłabym TK głowy tylko że tym razem z kontrastem bo na tym etapie podejrzewałabym zakrzepice zatok żylnych mózgu.

<p>CRP i prokalcytonina w normie. <br/></p><p>W TK głowy z kontrastem: skrzeplina w zatoce strzałkowej górnej.<br/></p><p>Jakie postępowanie lecznicze. i czy potem jeszcze jakaś dalsza diagnostyka?<br/></p><p><br/></p>

CRP i prokalcytonina w normie. W TK głowy z kontrastem: skrzeplina w zatoce strzałkowej górnej. Jakie postępowanie lecznicze. i czy potem jeszcze jakaś dalsza diagnostyka?

<p>Leczenie przeciwzakrzepowe- heparyna niefrakcjonowana pod kontrolą APTT lub HDCz, a następnie doustne antykoagulanty.</p><p>Ewentualnie diagnostyka przyczyny zakrzepicy.</p><p><br/></p>

Leczenie przeciwzakrzepowe- heparyna niefrakcjonowana pod kontrolą APTT lub HDCz, a następnie doustne antykoagulanty. Ewentualnie diagnostyka przyczyny zakrzepicy.

Leczenie: heparyna niefrakcjonowana dożylnie + lek przeciwbólowy. Jak nie pomoże to miejscowa tromboliza? Co do dalszej diagnostyki to warto byłoby sprawdzić czy pacjentka nie ma zaburzeń krzepnięcia, chorób krwi czy chorób układowych. Należałoby pogłębić wywiad.

<p>Leczenie: heparyna niefrakcjonowana dożylnie + lek przeciwbólowy. Jak nie pomoże to miejscowa tromboliza? <br/></p><p>Co do dalszej diagnostyki to warto byłoby sprawdzić czy pacjentka nie ma zaburzeń krzepnięcia, chorób krwi czy chorób układowych. Należałoby pogłębić wywiad. <br/></p>

Pacjentka otrzymała heparynę niefrakcjonowaną iv we wstrzyknięciu 3000jm, a potem 1000j/h, w powtarzanych wlewach. Leczenie kontynowano przez 7 dni kontrolując APTT. Ból ustąpił do poziomu 3/10 tego samego dnia i całkowicie ustąpił 4 dnia. Heparynę zamieniono na doustne koagulanty z zaleceniem stosowania ich przez 6 miesięcy. Pacjentka pyta Was dlaczego jej się to przydarzyło i czy w przeszłości może się powtórzyć. O co chcecie dopytać albo jakie badania zlecić aby wyjaśnić lub wykluczyć odwracalną przyczynę jej incydentu.

<p>Pacjentka otrzymała heparynę niefrakcjonowaną iv we wstrzyknięciu 3000jm, a potem 1000j/h, w powtarzanych wlewach. Leczenie kontynowano przez 7 dni kontrolując APTT. Ból ustąpił do poziomu 3/10 tego samego dnia i całkowicie ustąpił 4 dnia. Heparynę zamieniono na doustne koagulanty z zaleceniem stosowania ich przez 6 miesięcy. Pacjentka pyta Was dlaczego jej się to przydarzyło i czy w przeszłości może się powtórzyć. O co chcecie dopytać albo jakie badania zlecić aby wyjaśnić lub wykluczyć odwracalną przyczynę jej incydentu.<br/></p>

Czy w rodzinie pacjentki ktokolwiek przebył zakrzepicę? Czy u niej kiedykolwiek stwierdzono zakrzepicę żył głębokich? ( powinno się to zweryfikować i zrobić USG) Czy występują u niej następujące dolegliwości: ból stawów, nadwrażliwość na światło słoneczne, obrzęki, zmiany skórne (to pod kątem chorób układowych typu toczeń, zespół nerczycowy- tutaj trzeba zrobić badanie ogólne moczu, morfologię, sprawdzić parametry nerkowe, wątrobowe, elektrolity, przeciwciała antyfosfolipidowe, ANA) Czy odczuwa duszność, ból w klatce piersiowej? Czy szybciej się męczy? ( zrobić ECHO serca, TK klatki piersiowej w celu wykluczenia zatorowości płucej jeżeli pacjenta będzie zgłaszać wymienione objawy) Pomyślałabym też o niedoborze czynnika V Leiden i białek C i S jeżeli nie będzie nieprawidłowości w wyżej wymienionych badaniach.

<p>Czy w rodzinie pacjentki ktokolwiek przebył zakrzepicę? <br/></p><p>Czy u niej kiedykolwiek stwierdzono zakrzepicę żył głębokich? ( powinno się to zweryfikować i zrobić USG) <br/></p><p>Czy występują u niej następujące dolegliwości: ból stawów, nadwrażliwość na światło słoneczne, obrzęki, zmiany skórne (to pod kątem chorób układowych typu toczeń, zespół nerczycowy- tutaj trzeba zrobić badanie ogólne moczu, morfologię, sprawdzić parametry nerkowe, wątrobowe, elektrolity, przeciwciała antyfosfolipidowe, ANA) <br/></p><p><br/></p><p>Czy odczuwa duszność, ból w klatce piersiowej? Czy szybciej się męczy?  ( zrobić ECHO serca, TK klatki piersiowej w celu wykluczenia zatorowości płucej jeżeli pacjenta będzie zgłaszać wymienione objawy) <br/></p><p><br/></p><p>Pomyślałabym też o niedoborze czynnika V Leiden i białek C i  S jeżeli nie będzie nieprawidłowości w wyżej wymienionych badaniach. <br/></p>

<blockquote><small>aleksandra1005 napisał:</small><p>Czy w rodzinie pacjentki ktokolwiek przebył zakrzepicę? <br/></p><p>Nic mi o tym nie wiadomo<br/></p><p>Czy u niej kiedykolwiek stwierdzono zakrzepicę żył głębokich? ( powinno się to zweryfikować i zrobić USG) <br/></p><p>USG: Morfologicznie żyły podatne na ucisk z fazowym spontanicznym przepływem.Nie stwierdzono cech zakrzepicy żył glębokich.<br/></p><p>Czy występują u niej następujące dolegliwości: ból stawów, nadwrażliwość na światło słoneczne, obrzęki, zmiany skórne (to pod kątem chorób układowych typu toczeń, zespół nerczycowy- tutaj trzeba zrobić badanie ogólne moczu, morfologię, sprawdzić parametry nerkowe, wątrobowe, elektrolity, przeciwciała antyfosfolipidowe, ANA) <br/></p><p>Występują obrzęki kończyn dolnych, w tej chwili do poziomu kolan obustronne. W badaniu ogólnym moczu: białko 3plusy, <br/></p><p>, kreatynina 1,3, GFR&gt; 60. W dobowej zbiórce moczu: Dobowa utrata białka 6,5 g/dobę, pozostałe bez odchyleń<br/></p><p><br/></p><p>Czy odczuwa duszność, ból w klatce piersiowej? Czy szybciej się męczy?  ( zrobić ECHO serca, TK klatki piersiowej w celu wykluczenia zatorowości płucej jeżeli pacjenta będzie zgłaszać wymienione objawy) <br/></p><p>Nic z tych rzeczy nie zauważyłam<br/></p><p>Pomyślałabym też o niedoborze czynnika V Leiden i białek C i  S jeżeli nie będzie nieprawidłowości w wyżej wymienionych badaniach. <br/></p></blockquote><p><br/></p>

aleksandra1005 napisał: Czy w rodzinie pacjentki ktokolwiek przebył zakrzepicę? Nic mi o tym nie wiadomo Czy u niej kiedykolwiek stwierdzono zakrzepicę żył głębokich? ( powinno się to zweryfikować i zrobić USG) USG: Morfologicznie żyły podatne na ucisk z fazowym spontanicznym przepływem.Nie stwierdzono cech zakrzepicy żył glębokich. Czy występują u niej następujące dolegliwości: ból stawów, nadwrażliwość na światło słoneczne, obrzęki, zmiany skórne (to pod kątem chorób układowych typu toczeń, zespół nerczycowy- tutaj trzeba zrobić badanie ogólne moczu, morfologię, sprawdzić parametry nerkowe, wątrobowe, elektrolity, przeciwciała antyfosfolipidowe, ANA) Występują obrzęki kończyn dolnych, w tej chwili do poziomu kolan obustronne. W badaniu ogólnym moczu: białko 3plusy, , kreatynina 1,3, GFR> 60. W dobowej zbiórce moczu: Dobowa utrata białka 6,5 g/dobę, pozostałe bez odchyleń Czy odczuwa duszność, ból w klatce piersiowej? Czy szybciej się męczy? ( zrobić ECHO serca, TK klatki piersiowej w celu wykluczenia zatorowości płucej jeżeli pacjenta będzie zgłaszać wymienione objawy) Nic z tych rzeczy nie zauważyłam Pomyślałabym też o niedoborze czynnika V Leiden i białek C i S jeżeli nie będzie nieprawidłowości w wyżej wymienionych badaniach.

A lipidogram, mocznik. kwas moczowy, gazometria? Zastanowiłabym się też nad biopsją nerki. Pacjentka choruję też na tarczycę więc zrobiłabym TSH, Ft4. Jakie leki przyjmuje na stałe?

<p>A lipidogram, mocznik. kwas moczowy, gazometria?  Zastanowiłabym się też nad biopsją nerki. <br/></p><p>Pacjentka choruję też na tarczycę więc zrobiłabym TSH, Ft4.</p><p>Jakie leki przyjmuje na stałe? <br/></p>

<p>Hipercholesterolemia i hipertriglicerydemia, pozostałe w normia. Przyjmuje tylko Euthyrox. Biopsja: uogólnione pogrubienie ścian włośniczek.Obraz odpowiada błoniastemu KZN.<br/></p>

Hipercholesterolemia i hipertriglicerydemia, pozostałe w normia. Przyjmuje tylko Euthyrox. Biopsja: uogólnione pogrubienie ścian włośniczek.Obraz odpowiada błoniastemu KZN.

A więc rozpoznajemy zespół nerczycowy na tle błoniastego KZN. Poszukujemy przyczyny wtórnego KZN- zakażenie WZW B, zakażenie WZW C, SLE, nowotwór. Ewentualnie rozpoznajemy pierwotne KZN. Obejmujemy pacjentkę opieką nefrologiczną.

<p>A więc rozpoznajemy zespół nerczycowy na tle błoniastego KZN. Poszukujemy przyczyny wtórnego KZN- zakażenie WZW B, zakażenie WZW C, SLE, nowotwór. Ewentualnie rozpoznajemy pierwotne KZN. Obejmujemy pacjentkę opieką nefrologiczną.<br/></p>

Wykluczono wtórne przyczyny nefropatii błoniastej.Pacjentka była w grupie średniego ryzyka,ale z powodu powikłań zakrzepowych rozpoczęto leczenie immunosupresyjne wg schematu Ponticellego,GKS naprzemiennie z chlorambucylem przez 6msc + lecz objawowe(ACEI, statyna, ograniczenie sodu w diecie i kontrola ciśnienia tętniczego)

<p>Wykluczono wtórne przyczyny nefropatii błoniastej.Pacjentka była w grupie średniego ryzyka,ale  z powodu powikłań zakrzepowych rozpoczęto leczenie immunosupresyjne wg schematu Ponticellego,GKS naprzemiennie z chlorambucylem przez 6msc + lecz objawowe(ACEI, statyna, ograniczenie sodu w diecie i kontrola ciśnienia tętniczego)<br/></p>