Terapia żywieniowa - klucz do sukcesu w leczeniu ciężkich oparzeń

Dzięki szpitalom takim jak Nutrico z Sosnowca, specjalizującym się w sporządzaniu mieszanin do żywienia dożylnego, zmniejsza się śmiertelność pacjentów dotkniętych oparzeniami wielkopowierzchniowymi. Z kart historii żywienia pozajelitowego Historia żywienia pozajelitowego sięga roku 1656. Wówczas to Sir Christopher Wren, architekt i budowniczy Katedry św. Pawła w Londynie, przeprowadził pierwsze doświadczenia nad dożylnym przetaczaniem mieszaniny piwa i wina psom, w celach... odżywczych! W 1896 r. Biedl i Krauss przetoczyli po raz pierwszy człowiekowi 10-cio procentowy roztwór glukozy. Udowodnili tym samym, że znika ona z krążenia, nie powodując glikozurii ani poliurii. W 1937 r. chirurg z St. Luis, Robert Elman, podał pacjentowi mieszaninę aminokwasów. Prawdopodobnie jednak pierwszym uczonym, który zastosował całkowite żywienie pozajelitowe w praktyce klinicznej, był profesor chirurgii Uniwersytetu w Lipsku, Paul Friedrich. Jednakże naprawdę rewolucyjnym osiągnięciem dotyczącym żywienia pozajelitowego było opracowanie przez profesora Stanley'a Dudricka możliwości długotrwałej podaży dożylnej przez cewnik. Ostatecznie, żywienie pozajelitowe wprowadził do praktyki klinicznej w 1967 r. w USA wspomniany Prof. Stanley'a Dudrick, a rok później - w Europie. Uznano je za czwarty - po aseptyce, znieczuleniu i antybiotykach - kamień milowy w rozwoju współczesnej medycyny. Ciekawostką jest, że rodzina prof. Dudrick'a ma polskie korzenie i pochodzi z małej wioski spod Krakowa, skąd wyemigrowała do USA. Zespołów żywieniowych - jak na lekarstwo Leczenie żywieniowe ma charakter wieloaspektowy i wymaga łączenia wiedzy z różnych specjalizacji medycznych. Szybsze leczenie pacjentów z oparzeniami jest możliwe m.in. dzięki temu, że powstają centra leczenia oparzeń III, najwyższego stopnia referencyjności z interdyscyplinarnymi zespołami lekarzy, w których zawsze kierującymi takim zespołem są chirurdzy plastyczni. Tworzą je zatem: chirurg plastyczny, internista, kardiolog, anestezjolog, zespół żywieniowy, farmaceuta i psycholog, którzy - łączac różne aspekty wiedzy i praktyki medycznej - sprawują opiekę nad pacjentem z ciężkim oparzeniem. Niestety takich zespołów jest ciągle w polskich szpitalach jak na lekarstwo. - Jedynie 3 proc. szpitali w krajach niemieckojęzycznych może pochwalić się istnieniem zespołów żywieniowych. To kropla w morzu potrzeb. Polska nie jest wyjątkiem w tej kwestii. W naszych szpitalach, podobnie jak w klinikach austriackich, niemieckich czy szwajcarskich, nadal brakuje odpowiednio wykwalifikowanych zespołów żywieniowych, które mogłyby wspomagać leczenie pacjentów z oparzeniami czy nowotworami - mówi dr n. med. Łukasz Drozd, ekspert ds. żywienia klinicznego, założyciel i szef sosnowieckiego szpitala Nutrico. Oparzenie i ryzyka Oparzenia mogą współistnieć z innymi obrażeniami lub chorobami, które przyczyniają się do powikłań poszkodowanego oraz utrudniają leczenie i pogarszają rokowanie pacjenta. Wśród nich należy wymienić np. zatrucia wziewne tlenkiem węgla, obrażenia mechaniczne, psychoza alkoholowa lub narkotykowa czy zaostrzenie chorób przewlekłych (choroba niedokrwienna serca, cukrzyca itd.) - Klinicznie stopień ciężkości oparzenia określa się poprzez ocenę głębokości oraz rozległości rany oparzeniowej. Na podstawie tych danych ustala się sposób leczenia. Wynikiem oparzenia może być wstrząs oparzeniowy, który występuje w przypadku oparzenia głębokiego powyżej 15 proc. powierzchni ciała dorosłego i powyżej 10 proc. powierzchni ciała dziecka. Ryzyko wstrząsu wzrasta w przypadku oparzenia dróg oddechowych, u osób w podeszłym wieku oraz gdy oparzony jest pod wpływem alkoholu - wyjaśnia dr n. med. Łukasz Drozd ze szpitala Nutrico. Zapotrzebowanie energetyczne A w jakim stopniu zwiększa się zapotrzebowanie energetyczne u pacjentów z oparzeniami? Załóżmy, że do centrum operzeniowego przywieziono 50-letniego mężczyznę, pracownika biurowego, ważącego 80 kilogramów z 40 proc. oparzeniem głębokim powierzchni ciała. Przy wykonywaniu umysłowej pracy przy biurku zapotrzebowanie energetyczne tego mężczyzny wynosi ok. 2000 kcal dziennie. Ciężkie oparzenie podnosi zapotrzebowanie energetyczne o dodatkowe 80% na dobę, zwiększając je w sumie do 3600 kcal. Nierzadko występują przypadki, gdy to zapotrzebowanie energetyczne jest jeszcze większe i przekracza 200% zapotrzebowania podstawowego. Żadna dieta kuchenna ani przemysłowa, nie jest w stanie sprostać takiemu wyzwaniu. Żywienie dożylne staje się więc PODSTAWOWYM elementem leczenie ciężkich oparzeń, co udowodniono już w 2007 r. Hiperkatabolizm Odpowiedzią organizmu na oparzenie jest znaczny katabolizm, czyli gwałtownie narastające spalanie zapasów energii pochodzącej wg kolejności z najłatwiej dostępnych źródeł do najmniej dostępnych czyli najpierw z glukozy we krwi, następnie glikogenu, a dalej białek organizmu i dopiero na samym końcu - tłuszczów. To wszystko doprowadza do gwałtownie narastającego zaniku mięśni i uszkodzenia błon komórkowych. Obserwuje się znaczny wzrost zużycia tlenu i kwasicę metaboliczną. Pojawia się znacznie nasilone wydalanie azotu i ujemny jego bilans. - W hiperkatabolizmie następuje gwałtowna utrata białka u ciężko oparzonego. Chory traci 2 gramy białka na kilogram masy ciała w ciągu doby! Standardy leczenia żywieniowego ESPEN wskazują, że jeśli nie rozpoczniemy żywienia klinicznego w ciągu 12 godz. od oparzenia to zmiany metaboliczne u chorego doprowadzą nieuchronnie do jego śmierci. Mówiąc w uproszczeniu, jeśli nie zaczniemy wcześnie leczyć żywieniowo oparzonego, on umrze zanim jeszcze zaczniemy go leczyć chirurgicznie ... - wymienia dr n. med. Łukasz Drozd. Do niefarmakologicznych sposobów leczenia hiperkatabolizmu należą: wczesne, wysokobiałkowe leczenie żywieniowe, wczesne leczenie chirurgiczne, zapobieganie i leczenie powikłań septycznych oraz możliwie szybko podjęta rehabilitacja. - Wsparcie żywieniowe jest PODSTAWOWYM elementem leczenia oparzonych i należy je rozpoczynać możliwie jak najwcześniej (wg standardów ESPEN w ciągu 12 godz. od oparzenia). Dokładne obliczenie ilości poszczególnych składników żywieniowych jest u tych pacjentów trudne, ze względu na wysoką utratę białek i wody przez ranę oparzeniową. Dlatego specjalistyczna terapia żywieniowa powinna być dostosowana do indywidualnych potrzeb pacjenta, i to zarówno jakościowo, jak i ilościowo - przekonuje dr n.med Łukasz Drozd, ekspert szpitala Nutrico. - Celem terapii żywieniowej u pacjentów oparzonych jest minimalizacja odpowiedzi metabolicznej: kontrola temperatury otoczenia, utrzymanie równowagi płynowej i elektrolitowej. Żywienie dożylne zapewnia odpowiednią liczbę kalorii, która zapobiega głębokim zmianom metabolicznym. Pozwala na optymalną podaż białek dla utrzymania równowagi azotowej oraz gwarantuje suplementacja witamin i minerałów - dodaje. Bez tego ciężko oparzony umiera. Białko: glutamina i arginina plus odrobina tłuszczu Produkty do terapii żywieniowej powinny cechować się: dużą ilością białka (min. 2 g/kg masy ciała), glutaminy i argininy oraz niską osmolarnością. Hiperkatabolizm wywołany oparzeniem powoduje średnią dzienną utratę około 0,2 g białka na kilogram masy ciała na dzień, co prowadzi do utraty 10 proc. masy ciała w ciągu pierwszego tygodnia, a w ciągu kolejnych tygodni do 20-30 proc. masy ciała u pacjentów bez leczenia żywieniowego głównie z powodu ciężkich zaników mięśniowych i tkanek miękkich. Jest to gwałtowny proces, zaś w piśmiennictwie naukowym używa się nierzadko sformułowania, że "pacjent sam siebie zjada". Odpowiednie żywienie kliniczne jest więc niezbędnym elementem leczenia oparzeń! Utrata białka z organizmu na skutek hiperkatabolizmu jest głównie wynikiem rozpadu mięśni szkieletowych i białek trzewnych. Olbrzymie znaczenie ma rodzaj zastosowanych aminokwasów, ponieważ podaż glutaminy w ilości powyżej 0,3 g na kilogram masy ciała zarówno dożylnie, jak i dojelitowo jest korzystna u pacjentów oparzonych. Udowniono, że glutamina sprzyja regeneracji błony śluzowej jelita oraz stymuluje układ immunologiczny. Podobnie arginina, która odgrywa również ważną rolę w procesie regeneracji tkanek. Jeśli chodzi o podaż tłuszczu, to w chorobie oparzeniowej powinna być zmniejszona i wynosić około 15-20 proc. całkowitego zapotrzebowania energetycznego. Większa podaż tłuszczu pogarsza wyniki leczenia poprzez zwiększanie częstości sepsy i stłuszczenie wątroby, a poprzez to zwiększone ryzyko krwawień i krwotoków. Węglowodany goją rany W okresie pourazowym glukoza jest głównym substratem energetycznym, który jest wykorzystywany w procesie gojenia się ran i w stanach zapalnych. Nawet duże ilości podawanej dożylnie glukozy nie hamują procesów glukoneogenezy i rozpadu endogennego białka. Leczenie chorych oparzonych wymaga intensywnej kontroli glikemii i często ? dożylnej podaży insuliny. Optymalna podaż glukozy wynosi ok. 4-5 g glukozy na kilogram masy ciała i wartość uzyskanej z niej energii nie powinna przekraczać 1400-1500 kcal na dzień. Należy pamiętać, że hiperglikemia jest dość częstym objawem wstrząsu oparzeniowego i udowodniono, że stanowi silny i niezależny wskaźnik rokowniczo negatywny u krytycznie chorych. Witaminy i mikroelementy w walce z wolnymi rodnikami Zapotrzebowanie na witaminy i pierwiastki śladowe u chorych oparzonych jest znacznie podwyższone. Pacjenci tracą duże ilości pierwiastków śladowych przez sączące rany oparzeniowe i są narażeni na działanie wolnych rodników. U chorych z ciężkimi oparzeniami obserwuje się obniżenie poziomu stężenia żelaza, cynku i selenu oraz wzrost stężenia miedzi w osoczu. Paradoksalnie u pacjentów występują tkankowe niedobory miedzi, które należy uzupełniać, ponieważ miedź uczestniczy w syntezie kolagenu. Selen jest potrzebny do prawidłowej aktywności peroksydazy glutationu, cynk natomiast uczestniczy w reakcjach odpornościowych oraz gojeniu się skóry. W ciężkich oparzeniach dochodzi do niedoborów witaminy D i zaburzeń gospodarki wapniem. Dlatego rutynowo rekomenduje się wprowadzenie suplementacji. Później, nawet wiele miesięcy po zdarzeniu zaleca się, o ile jest to możliwe, spacery i przebywanie na świeżym powietrzu w słoneczne dni. Dla pacjentów z oparzeniami dość typowe są także niedobory magnezu i fosforu oraz witamin z grupy B. Szczególnie istotne jest również uzupełnianie witamin A i E, bowiem biorą one udział w regeneracji tkanek. Ważne jest uzupełnienie niedoboru witaminy C, która oprócz działania antyoksydacyjnego uczestniczy w syntezie kolagenu. Terapia żywieniowa na cito Podstawą leczenia oparzeń jest zatem intensywna terapia płynowa, analgezja, leczenie chirurgiczne oraz leczenie żywieniowe, które powoduje zmniejszenie katabolizmu tkankowego i wpływa na prawidłowe i szybsze gojenie się ran oparzeniowych. W leczeniu żywieniowym, jak zaznaczają specjaliści, podkreśla się rolę wczesnego rozpoczęcia żywienia do- i pozajelitowego. Nie do przecenienia jest stosowanie wysokobiałkowych, wysokowęglowodanowych i niskotłuszczowych mieszanin żywieniowych oraz odpowiedniej suplementacji witamin i pierwiastków śladowych. Korzyści z żywienia pozajelitowego Z niemieckich i amerykańskich badań wynika, że źle odżywiony pacjent zawyża koszty leczenia aż o 75 proc. Włączenie leczenia żywieniowego zmniejsza koszty leczenia pacjenta przewlekle chorego prawie o połowę, gdyż znacząco przyspiesza czas rekonwalescencji i zmniejsza ryzyko dalszych chorób. Sporządzanie mieszanin zywieniowych w pracowni żywieniowej szpitala Nutrico