Kilof w głowie

Dyspozytor pogotowia ratunkowego przyjął wezwanie do 50-letniego mężczyzny, któremu w wyniku bójki wbito kilof w głowę. Podmiotowo: pacjent informuje, że w wyniku kłótni i bójki jego syn ugodził go kilofem w głowę. Przedmiotowo: pacjent przytomny (GCS 15pkt.), zorientowany auto- i allopsychicznie, wydolny krążeniowo-oddechowo. Tętno 100/min, miarowe, symetryczne, dobrze wyczuwalne na obwodzie. Tony serca czyste, głośne dodatkowych brak. NiBP 95/60mmHg. CRT W badaniu BTLS: struktury kostne twarzoczaszki niestabilne w okolicy prawej kości jarzmowej, widoczne ciało obce w postaci kilofa. Podniebienie twarde uszkodzone. Widoczne krwawienie z okolicy rany. Klatka piersiowa bez ran, krwawień, zasinień, struktury kostne stabilne. Brzuch miękki, nie bolesny. Miednica bez ran, krwawień, zasinień, struktury kostne stabilne. Kończyny dolne i górne bez ran i krwawień, struktury kostne stabilne. Mężczyznę przetransportowano zespołem HEMS do Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi, a następnie do Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 im. N. Barlickiego w Łodzi na oddział Laryngologii. W opisanym powyżej przypadku ciało obce nie uszkodziło struktur mózgoczaszki, dlatego też pacjent miał w pełni zachowaną przytomność. Ciało obce przeszło przez kość jarzmową, zatokę szczękową oraz podniebienie twarde uchodząc do jamy ustnej. Postępowanie medyczne podjęte na miejscu zdarzeni polegało w głównej mierze na ustabilizowaniu ciała obcego co nie było łatwe z uwagi na sposób penetracji narzędzia. Celem przeniesienia poszkodowanego do karetki konieczne okazało się obcięcie trzonka kilofa, co wykonała Państwowa Straż Pożarna. Z uwagi na rozmiar urazu wdrożono agresywne postępowanie przeciwbólowe podając opioidy (Fentanyl) sterując dawkami w ten sposób, aby uniknąć niewydolności oddechowej. Wymuszała by ona wspomaganie wentylacji za pomocą worka samorozprężalnego, co wobec zarostu na twarzy i kanału rany mogło by być utrudnione. Ewentualna intubacja oraz wentylacja mechaniczna wiązałaby się również z kłopotami i niebezpieczeństwem trudnej intubacji. W trakcie transportu utrzymywano analgosedację na poziomie 3 pkt. w skali Ramsaya (tj. 4 pkt. wg. skali SAS) łącząc wspomniany opioid z benzodiazepinami. Rozpoczęto płynoterapię przetaczając krystaloidy (bolus: 20ml/kg m.c.) włącznie z koloidami (bolus: 15ml/kg m.c.) w stosunku 3:1. Prowadzono tlenoterapię 100% tlenem (FGF=15L/min) przy pomocy maski z rezerwuarem i zastawkami jednokierunkowymi, co pozwoliło na uniknięcie oddechu zwrotnego oraz zwiększenie wysycenia krwi tlenem. Warto zwrócić uwagę, na możliwość pojawienia się niedrożności dróg oddechowych w wyniku doznanych obrażeń. Przyczyną mogła być chociażby odsysana cały czas krew z jamy ustnej, uszkodzone struktury podniebienia twardego czy samo ciało obce. Z uwagi na ewidentnie trudne warunki intubacji pozostawienie pacjenta na oddechu własnym oraz odpowiednie sterowanie analgosedacją wydaje się w pełni zasadne.