Odpowiedzi - I edycja konkursu Sprawa dla diagnosty

Prawidłowe odpowiedzi zostały pogrubione.

Przypadek 1.

23-letni pacjent trafił na SOR z powodu wystąpienia u niego nagłej duszności, ucisku w klatce piersiowej, świszczącego oddechu, chrypki oraz spadku ciśnienia tętniczego. Poza tym u pacjenta występował ból brzucha, metaliczny smak w ustach i nudności. Dolegliwości pojawiły się nagle w domu około 10 minut po zjedzeniu posiłku (wędzona ryba). Chory cierpi na alergiczny nieżyt nosa, jest uczulony na pyłki traw, drzew i zbóż - w okresie pylenia przyjmuje donosowo glikokortykosteroidy i doustnie leki przeciwhistaminowe. Aktualnie nie przyjmuje żadnych leków.
W badaniu przedmiotowym:
RR 85/65, tętno 135/minutę, nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy.
EKG - prawidłowy zapis

Pytanie 1:

Jakie jest prawdopodobne rozpoznanie?

Odpowiedź 1 . Napad astmy

Odpowiedź 2 . Ostry zespół wieńcowy (OZW)

Odpowiedź 3 . Reakcja anafilaktyczna w przebiegu uczulenia na składniki pokarmowe

Odpowiedź 4 . Odma opłucnowa

Odpowiedź 5 . Zatrucie pokarmowe

Pytanie 2 (wielokrotnego wyboru):

Jakie jest postępowanie doraźne?

Odpowiedź 1 . lek przeciwhistaminowy i.v. i glikokortykosteroid i.v.

Odpowiedź 2 . adrenalina i.m.

Odpowiedź 3 . obserwacja przez 8-24 godzin

Pytanie 3 (wielokrotnego wyboru):

Dokończ: Glikokortykosteroid...

Odpowiedź 1 . Ma znaczenie w leczeniu fazy ostrej wstrząsu anafilaktycznego

Odpowiedź 2 . Nie ma znaczenia w leczeniu fazy ostrej wstrząsu anafilaktycznego, ale może zapobiec późnej fazie anafilaksji

Odpowiedź 3 . Podany przed kontaktem z alergenem nie zmniejsza ryzyka anafilaksji w przeciwieństwie do przeciwhistaminików

Odpowiedź 4 . Podany przed kontaktem z alergenem zmniejsza ryzyko wystąpienia anafilaksji

Pytanie 4 (wielokrotnego wyboru):

Dokończ: W diagnostyce alergologicznej...

Odpowiedź 1 . Możemy wykonać oznaczenie swoistych IgE w surowicy

Odpowiedź 2 . Możemy wykonać punktowe testy skórne

Odpowiedź 3 . Punktowe testy skórne są mniej czułe niż oznaczenie swoistych IgE

Przypadek 2.

Do szpitala przywieziona została 29-letnia kobieta w trakcie napadu drgawek toniczno-klonicznych trwającego od 30 minut . Wg rodziny pacjentki jest to napad pierwszy w życiu a jedynym problemem zdrowotnym były trwajace od 7 mscy wzdęcia.

W badaniu fizykalnym stwierdzono:
Uogólnione, ciastowate obrzęki całego ciała
Cisnienie: 180/110
StO2: 92%
HR: 110/min

 

Pytanie 5:

Jaki jest lek piewszego rzutu?

Odpowiedź 1 . Banzodiazepian dożylnie

Odpowiedź 2 . Benzodiazepian doustnie

Odpowiedź 3 . Barbituran krótko dzialajacy dożylnie

Odpowiedź 4 . Barbituran długo działający dożylnie

Pytanie 6

Co jest najbardziej prawdopodobną przyczyną obrzęków?

Odpowiedź 1 . niewydolność serca

Odpowiedź 2 . przewlekła choroba wątroby

Odpowiedź 3 . niewydolność nerek

Odpowiedź 4 . ciąża

Odpowiedź 5 . żadne z powyższych

Pytanie 7:

Co jest najbardziej prawdopodobną przyczyną napadów drgawek u tej kobiety?

Odpowiedź 1 . Encefalopatia nadciśnieniowa

Odpowiedź 2 . Rzucawka

Odpowiedź 3 . Encefalopatia mocznicowa

Odpowiedź 4 . Encefalopatia wątrobowa

Pytanie 8:

Jakie badanie należy wykonać w celu potwierdzenia rozpoznania?

Odpowiedź 1 . Oznaczyć aktywność enzymów wątrobowych

Odpowiedź 2 . Oznaczyć stężenie Mg we krwi

Odpowiedź 3 . Wykonać test ciążowy

Odpowiedź 4 . Oznaczyć stężenie kreatyniny i mocznika we krwi

Przypadek 3.

52-letnia kobieta prezentuje objawy zmęczenia i duszności w czasie wysiłku, trwające od około 1-2 miesiący. Duszność występuje podczas wchodzenia po schodach na pierwsze piętro lub podczas prac domowych. Po 15 min odpoczynku objawy ustępują. Ponadto z historii choroby wynika, że pacjentka od 10 lat choruje na nadciśnienie tętnicze, natomiast od 5 lat na hiperlipidemię. Jeden z jej leków zawiera hydrochlorotiazyd. Historia rodziny przedstawia liczne zawały serca i udary mózgu w rodzinie matki.

W czasie badania fizykalnego płuca osłuchowo, obustronnie bez zmian, osłuchowo nie ma także żadnych szmerów w sercu. Słychać natomiast lekki szmer w lewej tętnicy szyjnej.
Badanie EKG:
- słaba progresja załamka R w odprowadzeniach V1 oraz V2
- niespecyficzne zmiany w odcinku ST i załamku T
RTG w normie
Badania laboratoryjne: morfologia krwi w normie, cholesterol 250, HDL 29 mg/dl, LDL 160 mg/dl, glukoza 250/dL.

Pytanie 9:

Który z następujących procesów chorobowych może być przyczyną objawów pacjentki?

Odpowiedź 1 . Choroba wieńcowa

Odpowiedź 2 . Zapelenie płuc

Odpowiedź 3 . Skutki uboczne stosowania leków

Odpowiedź 4 . Niewydolność krążenia

Pytanie 10:

Które z poniższych działań będzie najbardziej przydatne w diagnostyce tej pacjentki?

Odpowiedź 1 . Przerwanie leczenia bieżącymi lekami

Odpowiedź 2 . Zdjęcie RTG klatki piersiowej w pozycji AP

Odpowiedź 3 . Próba wysiłkowa na bieżni

Odpowiedź 4 . Oznaczenie stężenia elektrolitów we krwi

Odpowiedź 5 . Oznaczenie stężenia troponin we krwi

Pytanie 11:

Jaką jednostkę chorobową można stwierdzić u pacjentki na podstawie powyższych danych?

Odpowiedź 1 . Przemijające napady niedokrwienne mózgu (TIA)

Odpowiedź 2 . Cukrzycę

Odpowiedź 3 . Zespół metaboliczny

Odpowiedź 4 . Zawał mięśnia sercowego

Pytanie 12:

Niewydolność serca stwierdzona u pacjentki odpowiada następującej klasie w klasyfikacji NYHA:

Odpowiedź 1  I
Odpowiedź 2  II
Odpowiedź 3 III
Odpowiedź 4 IV

Przypadek 4.

34-letnia pacjentka zgłosiła się do szpitala z powodu utrzymującej się od 8 dni duszności oraz bólu w klatce piersiowej, pojawiających się podczas wysiłku fizycznego, zmian plamisto-grudkowych na podudziach oraz kołatania serca. W przeciągu ostatniego miesiąca u pacjentki utrzymywał się stan podgorączkowy, zaobserwowała ona także zmniejszony apetyt, spadek masy ciała o 4 kg i ogólne osłabienie.
Około 13. roku życia rozpoznano u pacjentki astmę oskrzelową. Obecnie przyjmuje wziewnie glikokortykosteroid oraz beta2-mimetyki. Napady duszności od kilku lat są coraz rzadsze.
Poza tym od dzieciństwa pacjentka była leczona z powodu alergicznego nieżytu nosa oraz nawracającego zapalenia zatok przynosowych. Pacjentka nie pali tytoniu.

W badaniu przedmiotowym: pamisto-grudkowa purpurowa osutka na skórze kończyn dolnych, pojedyncze świsty nad polami płucnymi, ciche tony serca oraz tachykardia (140/minutę).
W RTG klatki piersiowej: liczne zagęszczenia w obu płucach, szczególnie umiejscowione w polach dolnych. Sylwetka serca prawidłowa.
W EKG: niski woltaż QRS.

Pytanie 13:

Najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem u pacjentki jest:

Odpowiedź 1 . Zatorowość płucna

Odpowiedź 2 . Zaostrzenie astmy oskrzelowej

Odpowiedź 3 . Zespół Churga i Strauss

Odpowiedź 4 . Bakteryjne zapalenie płuc

Odpowiedź 5 . Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Pytanie 14:

Które badanie diagnostyczne należy wykonać na początku:

Odpowiedź 1 . Spirometrię

Odpowiedź 2 . TK klatki piersiowej

Odpowiedź 3 . Morfologię krwi obwodowej z rozmazem oraz badanie echokardiograficzne

Odpowiedź 4 . Posiew krwi

Odpowiedź 5 . Próba wysiłkowa EKG

Pytanie 15:

Jakim badaniem potwierdzimy rozpoznanie wstępne?

Odpowiedź 1 . Badaniem histopatologicznym wycinka skóry

Odpowiedź 2 . Koronarografią

Odpowiedź 3 . Oznaczeniem w surowicy przeciwciał pANCA

Odpowiedź 4 . Oceną popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych

Odpowiedź 5 . TK klatki piersiowej

Pytanie 16:

Jakie jest podstawowe leczenie?

Odpowiedź 1 . Glikokortykosteroidy

Odpowiedź 2 . Antybiotyki

Odpowiedź 3 . Leczenie trombolityczne

Odpowiedź 4 . Azotany

Odpowiedź 5 . Obserwujemy, nie leczymy

Pytanie 17:

Które ze zdań dotyczących zespołu Churga i Strauss jest prawdziwe?

Odpowiedź 1 . Oprócz fazy eozynofilii w zespole tym wystepuje także faza zapalenia naczyń

Odpowiedź 2 . Zespół ten rozwija się tylko u osób, które chorują na astmę

Odpowiedź 3 . Objawy skórne są dość rzadkie w tym zespole, ponieważ występują u około 5% chorych

Odpowiedź 4 . We krwi obwodowej stwierdza się bazofilię a w tkankach nacieki z bazofili i monocytów

Odpowiedź 5 . Przeciwciała p-ANCA są obecne u około 90% chorych z tym zespołem

Przypadek 5.

Na izbę przyjęć zgłasza się matka z 12-letnią dziewczynką z silnym bólem głowy w obrębie potylicy. Pomiar ciśnienia wykazał wartość 210/110. Wykonano rutynowe badania krwi, które nie odbiegały od normy - włącznie z kreatyniną i mocznikiem. Podano Enarenal i Captopril. Ciśnienie spadło tylko do 180/90, a w kolejnych badaniach kreatynina i mocznik były już podwyższone.

Pytanie 18:

Jaki inny lek może być zastosowany w tej sytuacji?

Odpowiedź 1 . Furosemid

Odpowiedź 2 . Nitroprusydek sodu

Odpowiedź 3 . Ebrantil

Odpowiedź 4 . Klonidyna

Pytanie 19:

Która z poniższych jednostek chorobowych wydaje się byc najbardziej prawdopodobną?

Odpowiedź 1 . Choroba Kawasakiego

Odpowiedź 2 . Choroba Takayasu

Odpowiedź 3 . Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

Odpowiedź 4 . Ziarniniak Wegenera

Pytanie 20 (pytanie wielokrotnego wyboru):

Które z wymienionych poniżej jednostek mogą, tak jak choroba Takayasu, powodować patologię dużych naczyń?

Odpowiedź 1 . Choroba Kawasakiego

Odpowiedź 2 . Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

Odpowiedź 3 . Ziarniniak Wegenera

Odpowiedź 4 . Miażdżyca

Odpowiedź 5 . Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń

Pytanie 21 (pytanie otwarte):

Jakie badanie w sposób najbardziej pewny pozwoli postawic rozpoznanie przy najmniejszym obciążeniu dla pacjenta?

Angio-TK, Angiografia, USG-doppler

Przypadek 6.

Pogotowie ratunkowe otrzymało wezwanie do 20-letniego osadzonego w pobliskim zakładzie karnym. Po przyjeździe na miejsce lekarz karetki stwierdził, że pacjent ma krwawe wymioty i skarży się na ból w klatce piersiowej.

Pytanie 22:

Co zrobić w danej sytuacji?

Odpowiedź 1 . Pozostawić pacjenta do dalszych obserwacji

Odpowiedź 2 . Pozostawić pacjenta z zaleceniem późniejszej konsultacji przez lekarza więziennego w dniu jutrzejszym

Odpowiedź 3 . Przewieźć pacjenta do szpitala

Odpowiedź 4 . Żadne z powyższych

Pytanie 23:

Jakie badanie należy wykonać w pierwszej kolejności?

Odpowiedź 1 . Gastroskopię

Odpowiedź 2 . Zdjęcia RTG klatki piersiowej w pozycji AP i bocznej

Odpowiedź 3 . EKG

Odpowiedź 4 . Ocenę układu krzepnięcia

Pytanie 24 (pytanie otwarte):

W badaniu endoskopowym nie wykazano źródła krwawienia w przełyku, żołądku ani dwunastnicy. Co może być źródłem krwawienia?

W tym przypadku najbardziej prawdopodobnymi innymi źródłami krwawienia są: jama ustna, nosowa lub gardło.