Jak to możliwe?

1. Kiedy rodzice spostrzegli wydzielinę? Ile jej było? Czy miała bardzo przykry zapach? Jaki to typ stomii (gastro, jejuno)? Czym dziecko jest żywione? Jak wygląda okolica stomii? Czy występowały trudności przy żywieniu (ból, opór, cofanie treści, krwawienie)? Czy dziecko oddaje normalnie stolec i jakie są jego cechy? Czy oddaje mocz + cechy? Czy występowała w ostatnim czasie gorączka? Czy rodzice zauważyli pogorszenie (nawet subtelne) stanu dziecka? Czy dziecko wskazywało że coś je boli? 2. Badam per rectum i przez stomię. Zlecam morfologię, elektorolity, glukozę, CRP.

1. Kiedy rodzice spostrzegli wydzielinę? Ile jej było? Czy miała bardzo przykry zapach? Jaki to typ stomii (gastro, jejuno)? Czym dziecko jest żywione? Jak wygląda okolica stomii? Czy występowały trudności przy żywieniu (ból, opór, cofanie treści, krwawienie)? Czy dziecko oddaje normalnie stolec i jakie są jego cechy? Czy oddaje mocz + cechy? Czy występowała w ostatnim czasie gorączka? Czy rodzice zauważyli pogorszenie (nawet subtelne) stanu dziecka? Czy dziecko wskazywało że coś je boli? 2. Badam per rectum i przez stomię. Zlecam morfologię, elektorolity, glukozę, CRP.

jw+ * czy rodzice zauważyli ostatnio zmianę zachowania dziecka? * czy ostatnio dziecko schudło? * od kiedy dziecko ma stomię?

jw+ * czy rodzice zauważyli ostatnio zmianę zachowania dziecka? * czy ostatnio dziecko schudło? * od kiedy dziecko ma stomię?

Dodatkowo badanie brzucha - czy bolesny, czy obecne opory patologiczne, osłuchiwanie w celu oceny perystaltyki.

Dodatkowo badanie brzucha - czy bolesny, czy obecne opory patologiczne, osłuchiwanie w celu oceny perystaltyki.

[b]Wywiad: [/b]Wydzielinę wokół gastrostomii rodzice zauważyli 2 dni temu. Okolica stomii znacznie zaczerwieniona od tego czasu. Karmienie przebiega bez większych trudności. Dziecko karmione jest zwykłą dietą drenową, w ostatnich dniach bardziej niespokojne. Mocz trudno ocenić - dziecko oddaje mocz do pieluchy. Stolec szary. Dziecko nie straciło w ostatnim czasie na wadze. Gastrostomię ma od 2 roku zycia, wymieniana była ostatnio dwa tygodnie temu. [b]Fizykalnie[/b] brzuch miękki, bez oporów patologicznych i objawów otrzewnowych, perystaltyka słyszalna. [b]Komentarz:[/b] jakich informacji spodziewasz się po wykonaniu badania per rectum? Jak chcesz zbadać przez stomię? Czy od razu konieczne badania? [b]Co podejrzewacie wobec powyższych informacji? Jakie jest Wasze dalsze postępowanie? Póki co o plusy się nie pokuszę ;)[/b]

[b]Wywiad: [/b]Wydzielinę wokół gastrostomii rodzice zauważyli 2 dni temu. Okolica stomii znacznie zaczerwieniona od tego czasu. Karmienie przebiega bez większych trudności. Dziecko karmione jest zwykłą dietą drenową, w ostatnich dniach bardziej niespokojne. Mocz trudno ocenić - dziecko oddaje mocz do pieluchy. Stolec szary. Dziecko nie straciło w ostatnim czasie na wadze. Gastrostomię ma od 2 roku zycia, wymieniana była ostatnio dwa tygodnie temu. [b]Fizykalnie[/b] brzuch miękki, bez oporów patologicznych i objawów otrzewnowych, perystaltyka słyszalna. [b]Komentarz:[/b] jakich informacji spodziewasz się po wykonaniu badania per rectum? Jak chcesz zbadać przez stomię? Czy od razu konieczne badania? [b]Co podejrzewacie wobec powyższych informacji? Jakie jest Wasze dalsze postępowanie? Póki co o plusy się nie pokuszę ;)[/b]

Z badania per rectum chodziło mi szczególnie o obecność kału w bańce odbytnicy i o zabarwienie stolca. Przez gastrostomię nie zbadam. Z badaniami to z jednej strony można poczekać ale ja zleciłbym badania ponieważ na pierwszy rzut oka nie wiem co się w tym żołądku dzieje a skoro jesteśmy w szpitalu to wykonanie podstawowych badań nie jest problemem a może nas odpowiednio nakierować. Podejrzewam w tej chwili że to łagodny stan zapalny wokół stomii. Poprosiłbym o konsultację gastroenterologa czy kogoś z poradni żywieniowej jeśli taka w szpitalu jest ale podejrzewam że jest 23:13 gastroenterolog operuje i muszę sobie poradzić samemu ;) więc proszę o badania krwi.

Z badania per rectum chodziło mi szczególnie o obecność kału w bańce odbytnicy i o zabarwienie stolca. Przez gastrostomię nie zbadam. Z badaniami to z jednej strony można poczekać ale ja zleciłbym badania ponieważ na pierwszy rzut oka nie wiem co się w tym żołądku dzieje a skoro jesteśmy w szpitalu to wykonanie podstawowych badań nie jest problemem a może nas odpowiednio nakierować. Podejrzewam w tej chwili że to łagodny stan zapalny wokół stomii. Poprosiłbym o konsultację gastroenterologa czy kogoś z poradni żywieniowej jeśli taka w szpitalu jest ale podejrzewam że jest 23:13 gastroenterolog operuje i muszę sobie poradzić samemu ;) więc proszę o badania krwi.

Też stawiałabym na stan zapalny okolicy gastrostomii. Chciałabym morfologię i CRP, dobrze byłoby też zrobić posiew tejże treści zielonej (bo być może jest to treść ropna), no ale na wynik i tak trzeba będzie poczekać.

Też stawiałabym na stan zapalny okolicy gastrostomii. Chciałabym morfologię i CRP, dobrze byłoby też zrobić posiew tejże treści zielonej (bo być może jest to treść ropna), no ale na wynik i tak trzeba będzie poczekać.

Oj, nie bierzecie chyba pod uwagę jednej ważnej kwestii o której już pisałem ;) Incognito - gastroenterolog operuje? ;-)

Oj, nie bierzecie chyba pod uwagę jednej ważnej kwestii o której już pisałem ;) Incognito - gastroenterolog operuje? ;-)

Czarny stolec wskazuje na krwawienie z GOPP. Dziecko może mieć np.: chorobę wrzodową żołądka, dwunastnicy, infekcję H.pylori. Czy w wydzielinie ze stomii jest domieszka krwi? Czy dziecko ma gorączkę? Czy ma rozpoznane inne choroby? Jakie leki zażywa?

Czarny stolec wskazuje na krwawienie z GOPP. Dziecko może mieć np.: chorobę wrzodową żołądka, dwunastnicy, infekcję H.pylori. Czy w wydzielinie ze stomii jest domieszka krwi? Czy dziecko ma gorączkę? Czy ma rozpoznane inne choroby? Jakie leki zażywa?

No z tym gastroenterologiem to fakt ;) dobrze że jestem tu jak to mówią incognito ;p Do rzeczy czy nie dawno występowała biegunka? Może podkrwawiać stomia po wymianie i później wdało się tam zakażenie. Czy nie jest za mocno przyciśnięta do skóry i nie powoduje odleżyny? Powinniśmy sprawdzić czy zielony płyn to nie przypadkiem treść żołądkowa wypływająca wokół stomii.

No z tym gastroenterologiem to fakt ;) dobrze że jestem tu jak to mówią incognito ;p Do rzeczy czy nie dawno występowała biegunka? Może podkrwawiać stomia po wymianie i później wdało się tam zakażenie. Czy nie jest za mocno przyciśnięta do skóry i nie powoduje odleżyny? Powinniśmy sprawdzić czy zielony płyn to nie przypadkiem treść żołądkowa wypływająca wokół stomii.

medlek - stolec jest szary a nie czarny (j.w.)

medlek - stolec jest szary a nie czarny (j.w.)

A może mamy do czynienia z refluksem żółciowym? Pytanie do rodziców, czy prawidłowo układają dziecko podczas karmienia, czy przypadkiem nie karmią chłopca na leżąco. Z drugiej strony szary stolec może też świadczyć o cholestazie. I jeszcze doprecyzowanie - czy zielona treść wydobywa się na zewnątrz stomii, czy też znajduje się w rurce stomijnej, i czy wydobywa się samoistnie czy np po zaaspirowaniu w celu sprawdzenia wypełnienia żołądka? I z jakiego powodu stomia była niedawno wymieniana?

A może mamy do czynienia z refluksem żółciowym? Pytanie do rodziców, czy prawidłowo układają dziecko podczas karmienia, czy przypadkiem nie karmią chłopca na leżąco. Z drugiej strony szary stolec może też świadczyć o cholestazie. I jeszcze doprecyzowanie - czy zielona treść wydobywa się na zewnątrz stomii, czy też znajduje się w rurce stomijnej, i czy wydobywa się samoistnie czy np po zaaspirowaniu w celu sprawdzenia wypełnienia żołądka? I z jakiego powodu stomia była niedawno wymieniana?

Może dziecko ma infekcję bakteryjną żołądka- stąd zielona wydzielina ze stomii,a do tego cholestaza o etiologii infekcyjnej . Zleciłabym CRP, morfologię, poziom bilirubiny związanej i wolnej we krwi, badanie mikrobiologiczne stolca, wydzieliny ze stomii, badanie ogólne moczu. Można byłoby zrobić USG. Wznawiam pytania: Czy ma rozpoznane inne choroby? Jakie leki zażywa?

Może dziecko ma infekcję bakteryjną żołądka- stąd zielona wydzielina ze stomii,a do tego cholestaza o etiologii infekcyjnej . Zleciłabym CRP, morfologię, poziom bilirubiny związanej i wolnej we krwi, badanie mikrobiologiczne stolca, wydzieliny ze stomii, badanie ogólne moczu. Można byłoby zrobić USG. Wznawiam pytania: Czy ma rozpoznane inne choroby? Jakie leki zażywa?

Zielona treść wydobywa się na zewnątrz stomii, a nie ze światła. Wydobywa się samoistnie. Stomia była wymieniana w poradni żywieniowej z powodu mechanicznego jej uszkodzenia (nieistotne). Na nic innego (poza MPD i jej naturalnymi konsekwencjami - a w tym przypadku opóźnienie psychoruchowe i dysfagia) nie choruje. Na stałe przyjmuje omeprazol z powodu podejrzenia refluksy żoł-przeł. [b]Pierwsza drobna podpowiedź:[/b] sytuacja ma miejsce w izbie przyjęć i w tym miejscu jesteście ją w stanie rozwiązać. Badania o których piszecie owszem można zrobić, ale nie będą potrzebne i raczej są do wykonania już po przyjęciu na oddział. Macie już w zasadzie wszystkie potrzebne informacje - teraz chwilę się zastanówcie. Mam nadzieję, że nie będę musiał pisać kolejnej podpowiedzi, bo popsuje to "zabawę" ;-)

Zielona treść wydobywa się na zewnątrz stomii, a nie ze światła. Wydobywa się samoistnie. Stomia była wymieniana w poradni żywieniowej z powodu mechanicznego jej uszkodzenia (nieistotne). Na nic innego (poza MPD i jej naturalnymi konsekwencjami - a w tym przypadku opóźnienie psychoruchowe i dysfagia) nie choruje. Na stałe przyjmuje omeprazol z powodu podejrzenia refluksy żoł-przeł. [b]Pierwsza drobna podpowiedź:[/b] sytuacja ma miejsce w izbie przyjęć i w tym miejscu jesteście ją w stanie rozwiązać. Badania o których piszecie owszem można zrobić, ale nie będą potrzebne i raczej są do wykonania już po przyjęciu na oddział. Macie już w zasadzie wszystkie potrzebne informacje - teraz chwilę się zastanówcie. Mam nadzieję, że nie będę musiał pisać kolejnej podpowiedzi, bo popsuje to "zabawę" ;-)

Zielonkawo - szarawa wydzielina może być wynikiem zalewania okolic stomii moczem. Dziecko jest niepełnosprawne, więc taka sytuacja jest możliwa.

Zielonkawo - szarawa wydzielina może być wynikiem zalewania okolic stomii moczem. Dziecko jest niepełnosprawne, więc taka sytuacja jest możliwa.

Może zrobił się ropień okołostomijny, który pękł.

Może zrobił się ropień okołostomijny, który pękł.

Albo przetoka żółciowo-skórna.

Albo przetoka żółciowo-skórna.

No ok, czyli chyba jednak kolejna podpowiedź musi być: gastrostomia, która jest obecnie założona to cewnik Foleya.

No ok, czyli chyba jednak kolejna podpowiedź musi być: gastrostomia, która jest obecnie założona to cewnik Foleya.

Cewnik Foley'a chyba łatwo może się przesunąć, przytkać, zniszczyć. Może po prostu znowu wymienić tą sondę na nową?

Cewnik Foley'a chyba łatwo może się przesunąć, przytkać, zniszczyć. Może po prostu znowu wymienić tą sondę na nową?

Wiec co sie mogło stać w tym przypadku biorąc powyższe fakty pod uwagę? Kto w końcu ustali i napisze co sie stało?

Wiec co sie mogło stać w tym przypadku biorąc powyższe fakty pod uwagę? Kto w końcu ustali i napisze co sie stało?

Może chłopiec szarpnął za stomię i sam sobie ją przemieścił?

Może chłopiec szarpnął za stomię i sam sobie ją przemieścił?

Moim zdaniem mamy tu do czynienia z nieszczelnością okolicy stomii. Zaczerwienienie wokół niej wynika z drażnienia przez soki trawienne. Trzeba ją wymienić, ale najlepszym rozwiązaniem byłby po prostu PEG, bo cewnik Foley'a to raczej opcja przejściowa. Pytanie tylko czy nie ma przeciwwskazań do PEGu (niedrożność przełyku, wodobrzusze, zaburzenia krzepnięcia). Tyle, że PEG to chyba nie w ramach Izby Przyjęć.

Moim zdaniem mamy tu do czynienia z nieszczelnością okolicy stomii. Zaczerwienienie wokół niej wynika z drażnienia przez soki trawienne. Trzeba ją wymienić, ale najlepszym rozwiązaniem byłby po prostu PEG, bo cewnik Foley'a to raczej opcja przejściowa. Pytanie tylko czy nie ma przeciwwskazań do PEGu (niedrożność przełyku, wodobrzusze, zaburzenia krzepnięcia). Tyle, że PEG to chyba nie w ramach Izby Przyjęć.

Generalnie uważam, że nie udało Wam się rozwiązać tego przypadku - dlaczego nie chcecie połączyć 3 faktów? Aholiczne stolce, wyciek zielonej treści wokół gastrostomii (żółć?) i gastrostomia w postaci cewnika Foleya. Co się mogło dokładnie stać że doszło do takiej sytuacji? Co podpowiada Wam znajomość fizjologii i patofizjologii?

Generalnie uważam, że nie udało Wam się rozwiązać tego przypadku - dlaczego nie chcecie połączyć 3 faktów? Aholiczne stolce, wyciek zielonej treści wokół gastrostomii (żółć?) i gastrostomia w postaci cewnika Foleya. Co się mogło dokładnie stać że doszło do takiej sytuacji? Co podpowiada Wam znajomość fizjologii i patofizjologii?

Może cewnik przesunął się i przytkał brodawkę Vatera w ścianie dwunastnicy, stąd powyższe objawy.

Może cewnik przesunął się i przytkał brodawkę Vatera w ścianie dwunastnicy, stąd powyższe objawy.

Jeśli przytkałby brodawkę Vatera to czym byłaby ta zielona płynna treść? Jaka inna możliwość? Może ktoś się pokusi o rysunek?

Jeśli przytkałby brodawkę Vatera to czym byłaby ta zielona płynna treść? Jaka inna możliwość? Może ktoś się pokusi o rysunek?

Chodzi mi o to, że cewnik światłem skierował się do PŻW, a żół wpada do światła cewnika, zamiast do dwunastnicy.

Chodzi mi o to, że cewnik światłem skierował się do PŻW, a żół wpada do światła cewnika, zamiast do dwunastnicy.

Ale żółć wylatuje obok cewnika, a nie przez jego światło. Poza tym z uwagi na światło brodawki jakoś nie widzę by miękki Foley tam wszedł.

Ale żółć wylatuje obok cewnika, a nie przez jego światło. Poza tym z uwagi na światło brodawki jakoś nie widzę by miękki Foley tam wszedł.

No więc? Do czego ostatecznie doszło?

No więc? Do czego ostatecznie doszło?

Poddajecie się? Już jesteście bardzo blisko!

Poddajecie się? Już jesteście bardzo blisko!

Przetoka pęcherzykowo-żołądkowa/ pęcherzykowo-skórna?

Przetoka pęcherzykowo-żołądkowa/ pęcherzykowo-skórna?

Źle dopasowana srednica rurki, mozna podac papu ale treść żołądka i pewnie też dwunastnicy może wypływać przez otwór w którym jest sonda - poza jego światłem, stąd podrażnienie tkanek wokół i zaczerwienienie

Źle dopasowana srednica rurki, mozna podac papu ale treść żołądka i pewnie też dwunastnicy może wypływać przez otwór w którym jest sonda - poza jego światłem, stąd podrażnienie tkanek wokół i zaczerwienienie

Nie. To nie tłumaczy aholicznych stolców, a treść żołądkowa z reguły nie wygląda na klarowną zieloną. Zachęcam do poczytania komentarzy powyżej.

Nie. To nie tłumaczy aholicznych stolców, a treść żołądkowa z reguły nie wygląda na klarowną zieloną. Zachęcam do poczytania komentarzy powyżej.

Średnica rurki zwykle nie jest powodem przeciekania wokół gastrostomii, ale od początku. Szkoda, że nie zaznaczyłeś, @meomartino, że chodzi o gastrostomię odżywczą, wydaje mi się, że to najważniejsza informacja. Ale faktycznie, kluczowe jest to, że za dren użyty jest cewnik Foleya -nie ma on fabrycznych ograniczników i "lubi" migrować wgłąb jelit, poza opuszkę dwunastnicy, a zatem mamy obraz niedrożności dwunastnicy -stąd zaleganie żółciowej treści w żołądku i jej wyciek wokół drenu. (no i stąd acholiczne stoce). Jednocześnie podawanie pokarmu w "bolusach" do nieprzystosowanego do tego jelita powoduje ból brzucha i niepokój dziecka. Postępowanie jest proste -redukcja wypełnienia balona, podciągnięcie cewnika pod powłoki i ponowne napełnienie balona. @wiewior PEG to tylko sposób zakładania gastrostomii (przezskórna, endoskopowa). U dzieci wymaga znieczulenia ogólnego -niemożliwa na IP. Ale tutaj zupełnie niepotrzebna -przecież już mamy gastrostomię :) Ale się wczułam :) ale cóż może być fajniejszego niż gastrostomia?

Średnica rurki zwykle nie jest powodem przeciekania wokół gastrostomii, ale od początku. Szkoda, że nie zaznaczyłeś, @meomartino, że chodzi o gastrostomię odżywczą, wydaje mi się, że to najważniejsza informacja. Ale faktycznie, kluczowe jest to, że za dren użyty jest cewnik Foleya -nie ma on fabrycznych ograniczników i "lubi" migrować wgłąb jelit, poza opuszkę dwunastnicy, a zatem mamy obraz niedrożności dwunastnicy -stąd zaleganie żółciowej treści w żołądku i jej wyciek wokół drenu. (no i stąd acholiczne stoce). Jednocześnie podawanie pokarmu w "bolusach" do nieprzystosowanego do tego jelita powoduje ból brzucha i niepokój dziecka. Postępowanie jest proste -redukcja wypełnienia balona, podciągnięcie cewnika pod powłoki i ponowne napełnienie balona. @wiewior PEG to tylko sposób zakładania gastrostomii (przezskórna, endoskopowa). U dzieci wymaga znieczulenia ogólnego -niemożliwa na IP. Ale tutaj zupełnie niepotrzebna -przecież już mamy gastrostomię :) Ale się wczułam :) ale cóż może być fajniejszego niż gastrostomia?

Wymyślam - może balon cewnika przemieścił się do dwunastnicy za brodawkę Vatera? Żółć zbierałaby się wtedy w żołądku, a treść pokarmowa normalnie sobie szła do dwunastnicy?

Wymyślam - może balon cewnika przemieścił się do dwunastnicy za brodawkę Vatera? Żółć zbierałaby się wtedy w żołądku, a treść pokarmowa normalnie sobie szła do dwunastnicy?

Braaaawo!!! Bardzo się cieszę, że w końcu mamy rzeczywisty powód naszego problemu! Wielki plus dla Was, szczególnie dla olenki252, która bardzo krótko i obrazowo przedstawiła sprawę! tintini - a o jakiej innej gastrostomii niż odżywczej u dziecka z MPD możnaby jeszcze pomyśleć? Szczerze mówiąc, jestem troszkę zaskoczony, że tak długo trwał ten quiz i mylnych, niekiedy trochę z "kapelusza" propozycji padało ;)

Braaaawo!!! Bardzo się cieszę, że w końcu mamy rzeczywisty powód naszego problemu! Wielki plus dla Was, szczególnie dla olenki252, która bardzo krótko i obrazowo przedstawiła sprawę! tintini - a o jakiej innej gastrostomii niż odżywczej u dziecka z MPD możnaby jeszcze pomyśleć? Szczerze mówiąc, jestem troszkę zaskoczony, że tak długo trwał ten quiz i mylnych, niekiedy trochę z "kapelusza" propozycji padało ;)

Hurra :P dziecko uratowane! :D

Hurra :P dziecko uratowane! :D

to przyklad z 'zycia' czy wymyslony?

to przyklad z 'zycia' czy wymyslony?

Z życia

Z życia

[quote name="meomartino"] tintini - a o jakiej innej gastrostomii niż odżywczej u dziecka z MPD możnaby jeszcze pomyśleć? [/quote] O gastrostomii odbarczającej, o jejunostomii, tracheostomii... Stomia =przetoka, możliwości jest wiele... Jednocześnie przyznaję, czepiam się zupełnie na wyrost. W drugiej części zadania zamieszczone jest wyjaśnienie funkcji przetoki, a w przedstawionej sytuacji gastrostomia stała się jejunostomią, co w zasadzie oznacza, że kontrowersyjna treść opisu przypadku sugeruje jego rozwiązanie. Gratulacje za zwięzłość :)

[quote name="meomartino"] tintini - a o jakiej innej gastrostomii niż odżywczej u dziecka z MPD możnaby jeszcze pomyśleć? [/quote] O gastrostomii odbarczającej, o jejunostomii, tracheostomii... Stomia =przetoka, możliwości jest wiele... Jednocześnie przyznaję, czepiam się zupełnie na wyrost. W drugiej części zadania zamieszczone jest wyjaśnienie funkcji przetoki, a w przedstawionej sytuacji gastrostomia stała się jejunostomią, co w zasadzie oznacza, że kontrowersyjna treść opisu przypadku sugeruje jego rozwiązanie. Gratulacje za zwięzłość :)