Na własne życzenie

1. W badaniu fizykalnym ocenię szczególnie, rozprostowywanie fałdu skórnego, nawilżenie błon śluzowych jamy ustnej i języka, dodatkowo bolesność uciskową jamy brzusznej i objawy otrzewnowe. Sprawdzę również objawy oponowe, zwłaszcza sztywności karku, symetryczność źrenic i ich reakcję na światło, napięcie mięśniowe. Jeżeli jest możliwość poszerzenia wywiadu podmiotowego: czy pacjent zgłaszał bardzo silny ból głowy, czy stosował antybiotykoterapię, wyjeżdżał za granicę, czy ktoś w otoczeniu miał podobne objawy. Poproszę o dostarczenie dokumentacji medycznej. 2. Morfologia, sód, potas, kreatynina, mocznik, CRP, posiew krwi oraz badanie mikrobiologiczne stolca. Pomiar masy ciała. 3. Intensywne dożylne nawadnianie 0,9% NaCl, dieta lekkostrawna, loperamid, później dostosować leczenie do wyników. 4. Podejrzewam zakażenie przewodu pokarmowego, prawdopodobnie przez rotawirusy.

1. W badaniu fizykalnym ocenię szczególnie, rozprostowywanie fałdu skórnego, nawilżenie błon śluzowych jamy ustnej i języka, dodatkowo bolesność uciskową jamy brzusznej i objawy otrzewnowe. Sprawdzę również objawy oponowe, zwłaszcza sztywności karku, symetryczność źrenic i ich reakcję na światło, napięcie mięśniowe.  Jeżeli jest możliwość poszerzenia wywiadu podmiotowego: czy pacjent zgłaszał bardzo silny ból głowy, czy stosował antybiotykoterapię, wyjeżdżał za granicę, czy ktoś w otoczeniu miał podobne objawy. Poproszę o dostarczenie dokumentacji medycznej.  2. Morfologia, sód, potas, kreatynina, mocznik, CRP, posiew krwi oraz badanie mikrobiologiczne stolca. Pomiar masy ciała. 3. Intensywne dożylne nawadnianie 0,9% NaCl, dieta lekkostrawna, loperamid, później dostosować leczenie do wyników.  4. Podejrzewam zakażenie przewodu pokarmowego, prawdopodobnie przez rotawirusy.

1.  Osłuchiwanie jamy brzusznej - perystaltyka  czy jej brak w niedrożności porażennej np przy sperforowanym wyrostku Objawy otrzewnowe - ostry brzuch np sperforowany wyrostek? Palpacja brzucha - lokalizacja ew. bolesności Objaw Goldflama - odniedniczkowe zap.nerek,  urosepsa?  Objawy oponowe - ZOMR? Ocena skory - obecność wybroczyn  Kolejne pomiary RR, HR, Sat - w miarę możliwości zamonitoroeanie pacjenta  2.  Morfologia krwi z rozmazem  Gazometria - stan ciężki plus obniżona Sat, oceniamy tez stężenie mleczanów Układ krzepnięcia - może już DIC? CRP, prokalcytonina Kreatynina, mocznik K, Na, Cl, glikemia EKG, troponina - a może maska brzuszna OZW? USG brzucha jeśli w badaniu fiz coś nie tak Zdjęcie przeglądowe brzucha jeśli osluchowo cos nie tak  Opracowanie septyczne w miarę możliwości tzn posiew krwi,stolca,moczu - wyniki i tak za kilka dni Na teraz: antygen Rota, Adeno i Norowirusa w kale, Toksyna A/B Clostridium difficile w kale - wynik po godzinie Jeśli objawy oponowe + to nakłucie i badanie płynu - najszybciej oznacza nam antygeny 3.  Mając takie wstępne dane kliniczne na początek Optilyte lub Plasmalyte 1500 ml Paracetamol iv  Tlen  4.  Wstrząs hipowolemiczny / Wstrząs septyczny

1. Osłuchiwanie jamy brzusznej - perystaltyka czy jej brak w niedrożności porażennej np przy sperforowanym wyrostku Objawy otrzewnowe - ostry brzuch np sperforowany wyrostek? Palpacja brzucha - lokalizacja ew. bolesności Objaw Goldflama - odniedniczkowe zap.nerek, urosepsa? Objawy oponowe - ZOMR? Ocena skory - obecność wybroczyn Kolejne pomiary RR, HR, Sat - w miarę możliwości zamonitoroeanie pacjenta 2. Morfologia krwi z rozmazem Gazometria - stan ciężki plus obniżona Sat, oceniamy tez stężenie mleczanów Układ krzepnięcia - może już DIC? CRP, prokalcytonina Kreatynina, mocznik K, Na, Cl, glikemia EKG, troponina - a może maska brzuszna OZW? USG brzucha jeśli w badaniu fiz coś nie tak Zdjęcie przeglądowe brzucha jeśli osluchowo cos nie tak Opracowanie septyczne w miarę możliwości tzn posiew krwi,stolca,moczu - wyniki i tak za kilka dni Na teraz: antygen Rota, Adeno i Norowirusa w kale, Toksyna A/B Clostridium difficile w kale - wynik po godzinie Jeśli objawy oponowe + to nakłucie i badanie płynu - najszybciej oznacza nam antygeny 3. Mając takie wstępne dane kliniczne na początek Optilyte lub Plasmalyte 1500 ml Paracetamol iv Tlen 4. Wstrząs hipowolemiczny / Wstrząs septyczny

Ad.4 Podejrzewam guzkowe zapalenie tętnic.

Ad.4 Podejrzewam guzkowe zapalenie tętnic.

1. Pacjent w stanie ogólnym ciężkim, gorączka (temp powyżej 38*C), przytomny w niepełnym kontakcie, podsypiający, bez możliwości zebrania dodatkowego wywiadu, niż to co już wiemy. Śluzówki suche, ciśnienie 105/62, tachykardia, nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, brzuch wzdęty, nieznacznie napięty, bolesny palpacyjnie, objaw bloomberga +/-, pozostałe ujemne. Bez objawów ogniskowych, bez sztywności karku i innych obj oponowych, napięcie mięśniowe obniżone (symetryczne), bez obrzęków obwodowych. W chwili przyjęcia i w trakcie obserwacji w SOR bez biegunek. Bez wybroczyn na skórze. 2. Na 132 K 2,9 CRP 107 WBC >10 (bez rozmazu) prokalcytonina (brak możliwości wykonania), glukoza 108.  posiew krwi i stolca w toku, gazometria ph 7,24 mleczany 2,1 mmol/l, ddimer 700ug/l  APTT INR w normie, poziom mocznika nieznacznie powyżej normy. w USG jamy brzusznej - duża ilość gazów jelitowych utrudniająca badanie, stan po cholecystektomii, wątroba widoczna fragmentarycznie, trzustka na uwidocznionym odcinku bez istotnych patologii, w nerce prawej niewielkie złogi do 9mm RTG jamy brzusznej - bez cech perforacji i niedrożności 3. intensywna płynoterapia, tlenoterapia, leczenie p/gorączkowe, EMPIRYCZNA ANTYBIOTYKOTERAPIA SZEROKOSPEKTRALNA ! Nie podano paracetamolu, zastosowano metamizol ( w bilirubina całkowita 2,1 mg/dl.) 4. podejrzenie wstrząsu septycznego Proszę pamiętać, że działamy ostrodyżurowo, liczą się minuty, a oznaczenie niektórych badań, a w szczególności antygenów poszczególnych wirusów jest nierealne. Dalej nie wiemy czy z pewnością mamy do czynienia z sepsą, a jeśli tak to jakie jest źródło - wiedza niezbędna do przekazania chorego do odpowiedniego Oddziału celem specjalistycznego leczenia.

1. Pacjent w stanie ogólnym ciężkim, gorączka (temp powyżej 38*C), przytomny w niepełnym kontakcie, podsypiający, bez możliwości zebrania dodatkowego wywiadu, niż to co już wiemy. Śluzówki suche, ciśnienie 105/62, tachykardia, nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, brzuch wzdęty, nieznacznie napięty, bolesny palpacyjnie, objaw bloomberga +/-, pozostałe ujemne. Bez objawów ogniskowych, bez sztywności karku i innych obj oponowych, napięcie mięśniowe obniżone (symetryczne), bez obrzęków obwodowych. W chwili przyjęcia i w trakcie obserwacji w SOR bez biegunek. Bez wybroczyn na skórze. 2. Na 132 K 2,9 CRP 107 WBC >10 (bez rozmazu) prokalcytonina (brak możliwości wykonania), glukoza 108. posiew krwi i stolca w toku, gazometria ph 7,24 mleczany 2,1 mmol/l, ddimer 700ug/l APTT INR w normie, poziom mocznika nieznacznie powyżej normy. w USG jamy brzusznej - duża ilość gazów jelitowych utrudniająca badanie, stan po cholecystektomii, wątroba widoczna fragmentarycznie, trzustka na uwidocznionym odcinku bez istotnych patologii, w nerce prawej niewielkie złogi do 9mm RTG jamy brzusznej - bez cech perforacji i niedrożności 3. intensywna płynoterapia, tlenoterapia, leczenie p/gorączkowe, EMPIRYCZNA ANTYBIOTYKOTERAPIA SZEROKOSPEKTRALNA ! Nie podano paracetamolu, zastosowano metamizol ( w bilirubina całkowita 2,1 mg/dl.) 4. podejrzenie wstrząsu septycznego Proszę pamiętać, że działamy ostrodyżurowo, liczą się minuty, a oznaczenie niektórych badań, a w szczególności antygenów poszczególnych wirusów jest nierealne. Dalej nie wiemy czy z pewnością mamy do czynienia z sepsą, a jeśli tak to jakie jest źródło - wiedza niezbędna do przekazania chorego do odpowiedniego Oddziału celem specjalistycznego leczenia.

1. jeszcze przydatna była by ocena źrenic    zbadam odruchy podniebienne 2. Duża hipokalemia - podajemy K +, kwasica zapewne metaboliczna, CRP podwyższone ale nie jakoś zawrotnie Biegunka ustała więc i tak nie zrobimy antygenów - brak materiału. Możemy dorobić analizę moczu, chociaż chyba prędzej zacewnikuje pacjenta Zlecam jeszcze ALT, AST, GGTP, bo bilirubinę była oznaczona i jest podwyższona 4.  W diagnostyce różnicowej rozważam: -nadal sepsa- bo gorączka, ciężki stan, podwyższone wskaźniki stanu zapalnego, punkt wyjścia narazie nieznany - raczej wykluczam OUN, płuca. Nie jestem w stanie aktualnie wykluczyć punktu wyjścia z przewodu pokarmowego, uk. moczowego, zęba?  -zatrucie grzybami, przedawkowanie leków( hipotensyjne? albo inne) zatrucie metalami ciężkimi - najpierw objawy nieżytu żołądkowo-jelitowego, ciężki stan, gorączka, hiperbilirubinemia -botulizm? - nie pasuje gorączka( ew może być z innej przyczyny) i zaburzenia świadomości, z danych klinicznych pasuje  obniżone napięcie mięśniowe (symetryczne), suchość w ustach, wywiad wymiotów i biegunki, ból brzucha Gdyby pojawiła się rodzina pacjenta to zapytałabym  czy pacjent spożywał grzyby, konserwy własnej roboty, czym się zajmował na codzień, i co robił kilka dni przed wystąpieniem objawów Zlecam panel toksykologiczny

1. jeszcze przydatna była by ocena źrenic zbadam odruchy podniebienne 2. Duża hipokalemia - podajemy K +, kwasica zapewne metaboliczna, CRP podwyższone ale nie jakoś zawrotnie Biegunka ustała więc i tak nie zrobimy antygenów - brak materiału. Możemy dorobić analizę moczu, chociaż chyba prędzej zacewnikuje pacjenta Zlecam jeszcze ALT, AST, GGTP, bo bilirubinę była oznaczona i jest podwyższona 4. W diagnostyce różnicowej rozważam: -nadal sepsa- bo gorączka, ciężki stan, podwyższone wskaźniki stanu zapalnego, punkt wyjścia narazie nieznany - raczej wykluczam OUN, płuca. Nie jestem w stanie aktualnie wykluczyć punktu wyjścia z przewodu pokarmowego, uk. moczowego, zęba? -zatrucie grzybami, przedawkowanie leków( hipotensyjne? albo inne) zatrucie metalami ciężkimi - najpierw objawy nieżytu żołądkowo-jelitowego, ciężki stan, gorączka, hiperbilirubinemia -botulizm? - nie pasuje gorączka( ew może być z innej przyczyny) i zaburzenia świadomości, z danych klinicznych pasuje obniżone napięcie mięśniowe (symetryczne), suchość w ustach, wywiad wymiotów i biegunki, ból brzucha Gdyby pojawiła się rodzina pacjenta to zapytałabym czy pacjent spożywał grzyby, konserwy własnej roboty, czym się zajmował na codzień, i co robił kilka dni przed wystąpieniem objawów Zlecam panel toksykologiczny

Neurologicznie, poza bólem głowy i pogorszonym kontaktem bez zmian BOM – bez zmian, AST ALT GGT +/- 200U/l z przewagą GGT Jesteś bardzo blisko – panel toksykologiczny ujemny,mamy do czynienia ze wstrząsem septycznym, jakie badania zlecisz aby poznać ognisko?

Neurologicznie, poza bólem głowy i pogorszonym kontaktem bez zmian BOM – bez zmian, AST ALT GGT +/- 200U/l z przewagą GGT Jesteś bardzo blisko – panel toksykologiczny ujemny,mamy do czynienia ze wstrząsem septycznym, jakie badania zlecisz aby poznać ognisko?

W badaniu fizykalnym mamy tylko objawy brzuszne-wzdęcie, bolesność, bloomberg +/- wiec punktem wyjścia najprawdopodobniej jest brzuch Może to ostre zapalenie trzustki albo ropień jamy brzusznej albo zapalnie przewodów żółciowych (pacjent po cholecystektomii) Zlecam jeszcze: lipazę,amylazę CT jamy brzusznej bo usg niewiele nam wyjaśniło Przy niskich enzymach trzustkowych i bez patologii w CT pacjent powinien mieć pilne ECPW Przenoszę chorego na chirurgię

W badaniu fizykalnym mamy tylko objawy brzuszne-wzdęcie, bolesność, bloomberg +/- wiec punktem wyjścia najprawdopodobniej jest brzuch  Może to ostre zapalenie trzustki albo ropień jamy brzusznej albo zapalnie przewodów żółciowych (pacjent po cholecystektomii) Zlecam jeszcze: lipazę,amylazę  CT jamy brzusznej bo usg niewiele nam wyjaśniło  Przy niskich enzymach trzustkowych i bez patologii w CT pacjent powinien mieć pilne ECPW  Przenoszę chorego na chirurgię

Gratulację ! W wykonanym TK jamy brzusznej z kontrastem zobrazowano struktury mogące odpowiadać ropniom wątroby. Chory przeniesiony do Oddziału Chorób Wew, gdzie po stabilizacji stanu klinicznego oraz potwierdzeniu ropnia w MR przekazany do Oddziału Chirurgii celem leczenia operacyjnego. Ostatnie pytanie - skąd ropień w wątrobie u chorego, u którego ostatnie inwazyjne leczenie/badanie (cholecystektomia ) odbyło się wiele lat temu. Jak wspomniałeś punktem wyjścia mógł być ząb - i tak dokładnie było.  Zaniedbane leczenie stomatologiczne, brak regularnych wizyt u stomatologa oraz brak higieny jamy ustnej doprowadził do powstania próchnicy i ropnia szczęki - który był punktem rozsiewu. A wystarczyło myć i nitkować regularnie zęby...

Gratulację ! W wykonanym TK jamy brzusznej z kontrastem zobrazowano struktury mogące odpowiadać ropniom wątroby. Chory przeniesiony do Oddziału Chorób Wew, gdzie po stabilizacji stanu klinicznego oraz potwierdzeniu ropnia w MR przekazany do Oddziału Chirurgii celem leczenia operacyjnego. Ostatnie pytanie - skąd ropień w wątrobie u chorego, u którego ostatnie inwazyjne leczenie/badanie (cholecystektomia ) odbyło się wiele lat temu. Jak wspomniałeś punktem wyjścia mógł być ząb - i tak dokładnie było. Zaniedbane leczenie stomatologiczne, brak regularnych wizyt u stomatologa oraz brak higieny jamy ustnej doprowadził do powstania próchnicy i ropnia szczęki - który był punktem rozsiewu. A wystarczyło myć i nitkować regularnie zęby...