z pediatrii496Rozwiązany
(Nie)zwykła morfologia krwi
Autor: szymonsu
3 pytańŚredniUtworzono: 16 mar 2026
Opis przypadku
Opis przypadku: Do lekarza POZ zgłasza się 55-letni mężczyzna, zaniepokojony wynikami rutynowych badań krwi, jakie wykonał w trakcie przygotowań do złożenia wniosku o turnus sanatoryjny. Wynik badania, który tak zaniepokoił pacjenta, wygląda następująco: - RBC - 5,07 mln/ul [4,7-6,1 mln/ul] - Hb - 14,5 g/dl [14-18 g/dl] - Hct - 44,2% [42-52 %] - MCV - 87,2 fl [80-94 fl] - MCH - 28,6 pg [27-31 pg] - MCHC - 32,8 g/dl [32-36 g/dl] - RDW-CV - 14,5% [11,5-15,5 %] - RET - 0,57% [0,6-2,6 %] - WBC - 7,05 tys/ul [4,0-10,0 tys/ul] - NEUT% - 42,1% [40-74%] - NEUT# - 2,97 tys/ul [2,2-4,8 tys/ul] - LYMPH% - 42,6% [19-48%] - LYMPH# - 3,0 tys/ul [1,3-2,9 tys/ul] - MONO% - 9,8% [3,4-9,0%] - MONO# - 0,69 tys/ul [0,3-0,8 tys/ul] - EOS% - 5,4% [1,0-4,0%] - EOS# - 0,8 tys/ul [0,0-0,2 tys/ul] - BASO% - 0,1% [0,0-1,5%] - BASO# - 0,01 tys/ul [0,0-0,1 tys/ul] - PLT - 36 tys/ul [150-350 tys/ul] - MPV - 11,9 fl [7,4-10,4 fl] - PCT - 0,04% [0-99%] Pacjent w chwili obecnej czuje się dobrze, nie skarży się na swój stan zdrowia - mimo wszystko obawia się choroby, która w jego mniemaniu zaczyna toczyć się w jego organiźmie. Pacjent nie pali papierosów, alkohol pije okazjonalnie, inne używki neguje. Pacjent 8 lat temu został pozytywnie zdiagnozowany w kierunku nowotworu prawego płuca, który został usunięty (zmiana usunięta doszczętnie). Pacjent neguje choroby przewlekłe i przyjmowanie jakichkolwiek leków.
Pytania
- Jakich czynności należy podjąć się u tego pacjenta?
- W toku przekazanych dalej w toku przypadku informacji - zaproponuj najbardziej prawdopodobną przyczynę problemu i zalecenia.
- Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna problemu? Data podania rozwiązania: rozwiązanie zostanie podane najpóźniej do dnia 4.04.2011 r.
Sformułuj odpowiedź
Zgłoszone odpowiedzi (50)
Należy zbadać czynniki krzepnięcia, APTT, krew obejrzeć pod mikroskopem, usg wątroby. Czy pacjent brał jaką chemioterapię jeśli tak to jaką i kiedy ją zakończył?
Należy zbadać czynniki krzepnięcia, APTT, krew obejrzeć pod mikroskopem, usg wątroby. Czy pacjent brał jaką chemioterapię jeśli tak to jaką i kiedy ją zakończył?
Badanie na czynniki krzepnięcia i APTT nie wykazało odchyleń od normy.
Rozmaz krwi pokazuje agregaty płytek krwi.
USG wątroby bez zmian.
Pacjent miał chemioterapię, jak sam wspomina, krótką, 3 miesięczną, zaraz po operacji.
Badanie na czynniki krzepnięcia i APTT nie wykazało odchyleń od normy.
Rozmaz krwi pokazuje agregaty płytek krwi.
USG wątroby bez zmian.
Pacjent miał chemioterapię, jak sam wspomina, krótką, 3 miesięczną, zaraz po operacji.
A czy krew była pobierana na cytrynian? Zbadać śledzionę, per rectum, kał na krew utajoną i najważniejsze biopsja szpiku. I jak się nazywał lek chemioterapeutyczny?
A czy krew była pobierana na cytrynian? Zbadać śledzionę, per rectum, kał na krew utajoną i najważniejsze biopsja szpiku. I jak się nazywał lek chemioterapeutyczny?
Krew pobierana była rutynowo na EDTA.
W jaki sposób chcesz zbadać śledzionę - manualnie? Jeśli tak, to śledziona niewyczuwalna, niepowiększona.
Badanie per rectum nie wykazało nieprawidłowości.
Badanie kału na krew utajoną nie wykazało krwi utajonej.
Pacjent nie zgadza się na biopsję szpiku, zanim nie wytłumaczy mu celu badania.
Lekiem chemioterapeutycznym, jaki przyjmował pacjent, był paklitaksel.
Krew pobierana była rutynowo na EDTA.
W jaki sposób chcesz zbadać śledzionę - manualnie? Jeśli tak, to śledziona niewyczuwalna, niepowiększona.
Badanie per rectum nie wykazało nieprawidłowości.
Badanie kału na krew utajoną nie wykazało krwi utajonej.
Pacjent nie zgadza się na biopsję szpiku, zanim nie wytłumaczy mu celu badania.
Lekiem chemioterapeutycznym, jaki przyjmował pacjent, był paklitaksel.
Morfologię powtórzyć
Morfologię powtórzyć
Kaamil
de facto nieprawidłowe są tylko płytki. Czy chory podaje w wywiadach objawy małopłytkowości (wybroczyny na skórze, łatwość siniaczenia, krwawienia z nosa, dziąseł etc? Nie widzę póki co wskazań żeby pacjentowi pobierać szpik, powtórzmy morfologię pobierając krew na cytrynian lub heparynę żeby wykluczyć EDTA-zależną małopłytkowość rzekomą, potem ew. się zobaczy co robić dalej.
Kaamil
de facto nieprawidłowe są tylko płytki. Czy chory podaje w wywiadach objawy małopłytkowości (wybroczyny na skórze, łatwość siniaczenia, krwawienia z nosa, dziąseł etc? Nie widzę póki co wskazań żeby pacjentowi pobierać szpik, powtórzmy morfologię pobierając krew na cytrynian lub heparynę żeby wykluczyć EDTA-zależną małopłytkowość rzekomą, potem ew. się zobaczy co robić dalej.
Myślałem że morfologia była powtarzana przy okazji badania czynników krzepnięcia? Po to aby wykonać ją jeszcze raz zapytałem czy była pobierana na EDTA czy cytrynian. Biopsja szpiku jest konieczna w celu wykluczenia trombocytopeni pochodzenia szpikowego, lub (ale to mało prawdopodobne) supresji szpiku po stosowaniu paklitakselu.
Myślałem że morfologia była powtarzana przy okazji badania czynników krzepnięcia? Po to aby wykonać ją jeszcze raz zapytałem czy była pobierana na EDTA czy cytrynian. Biopsja szpiku jest konieczna w celu wykluczenia trombocytopeni pochodzenia szpikowego, lub (ale to mało prawdopodobne) supresji szpiku po stosowaniu paklitakselu.
jest możliwość oznaczenia ADP?
może badanie zly wynik dał przez agregaty płytkowe?
zastosować ASA i powtórzyć liczbe płytek
aptt inr i czynniki krzepnięcia prawidłowe to chyba nie bedzie skaza
moze są przeciwciała przeciw płytką, (jakie badanie moze to wykluczyc?) - zastosowac cyklosporyne a i monitorowac w celu poprawy :)
jest możliwość oznaczenia ADP?
może badanie zly wynik dał przez agregaty płytkowe?
zastosować ASA i powtórzyć liczbe płytek
aptt inr i czynniki krzepnięcia prawidłowe to chyba nie bedzie skaza
moze są przeciwciała przeciw płytką, (jakie badanie moze to wykluczyc?) - zastosowac cyklosporyne a i monitorowac w celu poprawy :)
Roszada:
Powtórzona morfologia (na EDTA) dała analogiczne wyniki.
Kaamil:
W morfologii krwi pobranej na cytrynian wyniki są następujące:
- RBC - 4,59 mln/ul [4,7-6,1 mln/ul]
- Hb - 13,4 g/dl [14-18 g/dl]
- Hct - 39,7% [42-52 %]
- MCV - 86,7 fl [80-94 fl]
- MCH - 29,2 pg [27-31 pg]
- MCHC - 33,7 g/dl [32-36 g/dl]
- RDW-CV - 14,3% [11,5-15,5 %]
- RET - 0,81% [0,6-2,6 %]
- WBC - 6,12 tys/ul [4,0-10,0 tys/ul]
- NEUT% - 41,8% [40-74%]
- NEUT# - 2,56 tys/ul [2,2-4,8 tys/ul]
- LYMPH% - 44,9% [19-48%]
- LYMPH# - 2,76 tys/ul [1,3-2,9 tys/ul]
- MONO% - 7,7% [3,4-9,0%]
- MONO# - 0,47 tys/ul [0,3-0,8 tys/ul]
- EOS% - 5,4% [1,0-4,0%]
- EOS# - 0,8 tys/ul [0,0-0,2 tys/ul]
- BASO% - 0,2% [0,0-1,5%]
- BASO# - 0,01 tys/ul [0,0-0,1 tys/ul]
- PLT - 184 tys/ul [150-350 tys/ul]
- MPV - 11,1 fl [7,4-10,4 fl]
- PCT - 0,20% [0-99%]
Matbar:
Pacjent nie godzi się na biopsję szpiku - chce poznać przyczynę, dla jakiej to badanie ma zostać wykonane, boi się.
Roszada:
Powtórzona morfologia (na EDTA) dała analogiczne wyniki.
Kaamil:
W morfologii krwi pobranej na cytrynian wyniki są następujące:
- RBC - 4,59 mln/ul [4,7-6,1 mln/ul]
- Hb - 13,4 g/dl [14-18 g/dl]
- Hct - 39,7% [42-52 %]
- MCV - 86,7 fl [80-94 fl]
- MCH - 29,2 pg [27-31 pg]
- MCHC - 33,7 g/dl [32-36 g/dl]
- RDW-CV - 14,3% [11,5-15,5 %]
- RET - 0,81% [0,6-2,6 %]
- WBC - 6,12 tys/ul [4,0-10,0 tys/ul]
- NEUT% - 41,8% [40-74%]
- NEUT# - 2,56 tys/ul [2,2-4,8 tys/ul]
- LYMPH% - 44,9% [19-48%]
- LYMPH# - 2,76 tys/ul [1,3-2,9 tys/ul]
- MONO% - 7,7% [3,4-9,0%]
- MONO# - 0,47 tys/ul [0,3-0,8 tys/ul]
- EOS% - 5,4% [1,0-4,0%]
- EOS# - 0,8 tys/ul [0,0-0,2 tys/ul]
- BASO% - 0,2% [0,0-1,5%]
- BASO# - 0,01 tys/ul [0,0-0,1 tys/ul]
- PLT - 184 tys/ul [150-350 tys/ul]
- MPV - 11,1 fl [7,4-10,4 fl]
- PCT - 0,20% [0-99%]
Matbar:
Pacjent nie godzi się na biopsję szpiku - chce poznać przyczynę, dla jakiej to badanie ma zostać wykonane, boi się.
Fibula - badanie ADP nie jest dostępne, w laboratorium słyszymy, że "brak jest agregometru impedancyjnego"
Fibula - badanie ADP nie jest dostępne, w laboratorium słyszymy, że "brak jest agregometru impedancyjnego"
W takim razie nie ma sensu robić biopsji szpiku gdyż przyczyną małopłytkowości były konglomeraty płytek spowodowane przez EDTA. Z powodu lekkiej niedokrwistości wykonałbym jeszcze hsCRP.
W takim razie nie ma sensu robić biopsji szpiku gdyż przyczyną małopłytkowości były konglomeraty płytek spowodowane przez EDTA. Z powodu lekkiej niedokrwistości wykonałbym jeszcze hsCRP.
W oczy rzuca się eozynofilia, w przebiegu np. alergii, ch. infekcyjnych, zwłaszcza pasożytniczych, niektórych nowotworów, chorób płuc, układowych ch. tk. łącznej.
W oczy rzuca się eozynofilia, w przebiegu np. alergii, ch. infekcyjnych, zwłaszcza pasożytniczych, niektórych nowotworów, chorób płuc, układowych ch. tk. łącznej.
Kaamil
ale po co robić hsCRP? może tylko w błąd wprowadzić, bo bardziej koresponduje z zaawansowaniem miażdżycy i czynnikami ryzyka CVD, a nie z samym zapaleniem sensu stricto.
Jest niewielka niedokrwistość to oznaczmy po prostu ferrytynę. Co do eozynofili to przy pasożytach czy ostrych kolagenozach osiąga znacznie wyższe wartości. pacjent może mieć alergie lub to odczyn na neo płuc.
Kaamil
ale po co robić hsCRP? może tylko w błąd wprowadzić, bo bardziej koresponduje z zaawansowaniem miażdżycy i czynnikami ryzyka CVD, a nie z samym zapaleniem sensu stricto.
Jest niewielka niedokrwistość to oznaczmy po prostu ferrytynę. Co do eozynofili to przy pasożytach czy ostrych kolagenozach osiąga znacznie wyższe wartości. pacjent może mieć alergie lub to odczyn na neo płuc.
hsCRP służy do monitorowania przewlekłych zapaleń, a zapalenie przewlekłe może być przyczyną niedokrwistości u pacjenta.
hsCRP służy do monitorowania przewlekłych zapaleń, a zapalenie przewlekłe może być przyczyną niedokrwistości u pacjenta.
Kaamil
niby też, ale w przypadku pacjenta z nowotworem nic nie da w diagnostyce, ferrytyna służy w różnicowaniu niedokrwistości i tu też pewnie będzie podwyższona,, choć u tego chorego lekka niedokrwistość nie dziwi skoro ma nowotwór i przyjmuje cytostatyk.
Kaamil
niby też, ale w przypadku pacjenta z nowotworem nic nie da w diagnostyce, ferrytyna służy w różnicowaniu niedokrwistości i tu też pewnie będzie podwyższona,, choć u tego chorego lekka niedokrwistość nie dziwi skoro ma nowotwór i przyjmuje cytostatyk.
Pacjent od dawna ma usunięty nowotwór i od dawna nie przyjmuje chemioterapii. Niestety wcześniej nie zwróciłem uwagi na eozynofilie, rzeczywiście może to pasożyt i stąd ta niedokrwistość. Czy pacjent jadł ostatnio produkty z "naturalnych" upraw, dziczyznę? Zbadałbym kał na krew utajoną. Z jakiego powodu pacjent wybiera się do sanatorium?
Pacjent od dawna ma usunięty nowotwór i od dawna nie przyjmuje chemioterapii. Niestety wcześniej nie zwróciłem uwagi na eozynofilie, rzeczywiście może to pasożyt i stąd ta niedokrwistość. Czy pacjent jadł ostatnio produkty z "naturalnych" upraw, dziczyznę? Zbadałbym kał na krew utajoną. Z jakiego powodu pacjent wybiera się do sanatorium?
Ja bym jednak oglądnęla tą krew pod mikroskopem i policzyla leukocyty manualnie w poszczególnych rodzajach. Rozmazy z automatu widzialam już różne...
Ja bym jednak oglądnęla tą krew pod mikroskopem i policzyla leukocyty manualnie w poszczególnych rodzajach. Rozmazy z automatu widzialam już różne...
Czyżby zespół mielodysplastyczny? rozmaz trzeba zrobić krwii obwodowej
Czyżby zespół mielodysplastyczny? rozmaz trzeba zrobić krwii obwodowej
Przepraszam, że odpowiadam ze znacznym opóźnieniem - związane to było po części z Konferencją organizowaną przez portal w ten weekend, jak i licznymi zajęciami w ostatnim czasie - z tego też powodu przedłużam czas quizu do 3.IV.
Odpowiadając na pytania:
Matbar:
Wykonano ultraczułe CRP - w zakresie wartości referencyjnych.
Pacjent jadł ostatnio bardzo często otręby, kupione w sklepie. Dziczyzny nie jadł.
Kał zbadany - nie znaleziono w nim krwi utajonej.
Pacjent wybiera się do sanatorium, jak sam wspomina "dla zdrowia" - lekarz wypisał 2 przyczyny wskazania - otyłość (BMI=31,3 kg/m2) oraz przebyty w przeszłości nowotwór płuca.
Kaamil - oznaczono ferrytynę - w zakresie wartości referencyjnych.
Reszka i MartaM - ok, można wykonać rozmaz - ale laborant pyta, do próbówki z jakim antykoagulantem pobieramy krew (mając na uwadze różnice) - z EDTA czy cytrynianem?
Przepraszam, że odpowiadam ze znacznym opóźnieniem - związane to było po części z Konferencją organizowaną przez portal w ten weekend, jak i licznymi zajęciami w ostatnim czasie - z tego też powodu przedłużam czas quizu do 3.IV.
Odpowiadając na pytania:
Matbar:
Wykonano ultraczułe CRP - w zakresie wartości referencyjnych.
Pacjent jadł ostatnio bardzo często otręby, kupione w sklepie. Dziczyzny nie jadł.
Kał zbadany - nie znaleziono w nim krwi utajonej.
Pacjent wybiera się do sanatorium, jak sam wspomina "dla zdrowia" - lekarz wypisał 2 przyczyny wskazania - otyłość (BMI=31,3 kg/m2) oraz przebyty w przeszłości nowotwór płuca.
Kaamil - oznaczono ferrytynę - w zakresie wartości referencyjnych.
Reszka i MartaM - ok, można wykonać rozmaz - ale laborant pyta, do próbówki z jakim antykoagulantem pobieramy krew (mając na uwadze różnice) - z EDTA czy cytrynianem?
Kaamil
jak wygląda dokładna historia nowotworu tego chorego? jaki był to guz? czy były przerzuty? czy była operacja czy tylko chemia? należałoby ocenić raz jeszcze płuca czy nie ma wznowy, gdyż eozynofiliai może towarzyszyć także neo płuc niekiedy. Czy pacjent ostatnio schudł? czy są jakieś odchylenia w badaniu fizykalnym? zrobić rtg klp (ap i bok), ew. też CT klp. rozmaz jeśli już stawiałbym na cytrynian lub heparynę, ale głowy sobie uciąć nie dam.
Kaamil
jak wygląda dokładna historia nowotworu tego chorego? jaki był to guz? czy były przerzuty? czy była operacja czy tylko chemia? należałoby ocenić raz jeszcze płuca czy nie ma wznowy, gdyż eozynofiliai może towarzyszyć także neo płuc niekiedy. Czy pacjent ostatnio schudł? czy są jakieś odchylenia w badaniu fizykalnym? zrobić rtg klp (ap i bok), ew. też CT klp. rozmaz jeśli już stawiałbym na cytrynian lub heparynę, ale głowy sobie uciąć nie dam.
Rak płaskonabłonkowy niedrobnokomórkowy - odbyła się operacja (lobektomia) + wcześniej wspomniana chemia.
Pacjent okresowo chodzi do onkologa, profilaktycznie - wg ostatnich badań, płuca są czyste, wznowy neo nie ma.
Pacjent nie zauważył ostatnio spadku wagi. W badaniu fizykalnym brak odchyleń.Pacjent skarży się jedynie czasem na wodnisty wyciek z nosa, ale dzieje się to stosunkowo rzadko ("Ot, taki wodnisty katarek")
RTG klatki piersiowej nie ukazuje żadnych odchyleń od normy.
Rozmaz manualny wykonany został na cytrynian - brak nieprawidłowości, oprócz 5 eozynofilów na 100 komórek krwi (przy normie do 4)
Rak płaskonabłonkowy niedrobnokomórkowy - odbyła się operacja (lobektomia) + wcześniej wspomniana chemia.
Pacjent okresowo chodzi do onkologa, profilaktycznie - wg ostatnich badań, płuca są czyste, wznowy neo nie ma.
Pacjent nie zauważył ostatnio spadku wagi. W badaniu fizykalnym brak odchyleń.Pacjent skarży się jedynie czasem na wodnisty wyciek z nosa, ale dzieje się to stosunkowo rzadko ("Ot, taki wodnisty katarek")
RTG klatki piersiowej nie ukazuje żadnych odchyleń od normy.
Rozmaz manualny wykonany został na cytrynian - brak nieprawidłowości, oprócz 5 eozynofilów na 100 komórek krwi (przy normie do 4)
Kaamil
no to chyba przypadek pozostaje rozwiązany - rzekoma małopłytkowość wykryta, innych nieprawidłowości właściwie nie ma.
Kaamil
no to chyba przypadek pozostaje rozwiązany - rzekoma małopłytkowość wykryta, innych nieprawidłowości właściwie nie ma.
Odpowiedź podam jutro, tak jak napisane w treści quizu.
Kamill - jeśli jesteś pewien swojej odpowiedzi, to pozostają jeszcze pytania - jakie czynności w chwili obecnej podejmujemy, jakie leczenie oraz jaka była najbardziej prawdopodobna przyczyna problemu?
Odpowiedź podam jutro, tak jak napisane w treści quizu.
Kamill - jeśli jesteś pewien swojej odpowiedzi, to pozostają jeszcze pytania - jakie czynności w chwili obecnej podejmujemy, jakie leczenie oraz jaka była najbardziej prawdopodobna przyczyna problemu?
Też mylę ze jest to maopytkowość rzekoma .Małopłytkowość rzekoma EDTA zależna jest związana z obecnością w surowicy przeciwciał przeciwpłytkowych o charakterze zimnych aglutynin, odpowiedzialnych za fałszywe zmniejszenie liczby płytek w krwi pobranej na wersenian dwusodowy (EDTA). Występować może ona zarówno u osób zdrowych jak i u pacjentów z rozpoznaniem różnych stanów chorobowych. Przyczyna powstawania ww. przeciwciał jest nieznana; u tego pacjenta mogy powstać w trakcie choroby nowotworowej lub po chemioterapii.
Maopytkowość rzekoma nie wymaga leczenia ale trzeba poinformować pacjenta że coś takiego ma bo w innym wypadku będą odsylać go wielokrotnie do hematologa .
Też mylę ze jest to maopytkowość rzekoma .Małopłytkowość rzekoma EDTA zależna jest związana z obecnością w surowicy przeciwciał przeciwpłytkowych o charakterze zimnych aglutynin, odpowiedzialnych za fałszywe zmniejszenie liczby płytek w krwi pobranej na wersenian dwusodowy (EDTA). Występować może ona zarówno u osób zdrowych jak i u pacjentów z rozpoznaniem różnych stanów chorobowych. Przyczyna powstawania ww. przeciwciał jest nieznana; u tego pacjenta mogy powstać w trakcie choroby nowotworowej lub po chemioterapii.
Maopytkowość rzekoma nie wymaga leczenia ale trzeba poinformować pacjenta że coś takiego ma bo w innym wypadku będą odsylać go wielokrotnie do hematologa .
Odpowiadam więc.
Tak - małopłytkowosć rzekoma EDTA-zależna.
Spowodowana jest ona obecnością przeciwciał przeciwpłytkowych, powodujących aglutynację trombocytów i błędne ich odczytywanie w badaniach jako limfocyty bądź erytrocyty w ilości nadmiarowej (oczywiście z konsekwentną małopłytkowością).
Jaki był powód małopłytkowości rzekomej u tego pacjenta? Do końca niewiadomo, ale najbardziej prawdopodobnym kandydatem jest przebyty nowotwór płuca - chemioterapia, zaproponowana przez atma1987 już na dalszym miejscu, choć to też jest możliwe.
I faktycznie, małopłytkowość ta nie wymaga leczenia (gdyż, po pierwsze, nie jest to choroba, a artefakt laboratoryjny), lecz niezbędne jest uświadomienie chorego o tym fakcie oraz wpisanie tego do historii choroby pacjenta, tak aby każdy lekarz był świadomy możliwych błędów w badaniach (których uniknąć można oczywiście poprzez pobieranie krwi na np. cytrynian).
Gratuluję rozwiązania :)
Odpowiadam więc.
Tak - małopłytkowosć rzekoma EDTA-zależna.
Spowodowana jest ona obecnością przeciwciał przeciwpłytkowych, powodujących aglutynację trombocytów i błędne ich odczytywanie w badaniach jako limfocyty bądź erytrocyty w ilości nadmiarowej (oczywiście z konsekwentną małopłytkowością).
Jaki był powód małopłytkowości rzekomej u tego pacjenta? Do końca niewiadomo, ale najbardziej prawdopodobnym kandydatem jest przebyty nowotwór płuca - chemioterapia, zaproponowana przez atma1987 już na dalszym miejscu, choć to też jest możliwe.
I faktycznie, małopłytkowość ta nie wymaga leczenia (gdyż, po pierwsze, nie jest to choroba, a artefakt laboratoryjny), lecz niezbędne jest uświadomienie chorego o tym fakcie oraz wpisanie tego do historii choroby pacjenta, tak aby każdy lekarz był świadomy możliwych błędów w badaniach (których uniknąć można oczywiście poprzez pobieranie krwi na np. cytrynian).
Gratuluję rozwiązania :)