Opis przypadku
30-letni mężczyzna zgłosił się do Ciebie z powodu wodnistego wycieku z nosa. Od wczoraj u pacjenta pojawiła się również gorączka (38 st.C), bóle stawów i silne bóle głowy. Kaszle sporadycznie. W badaniu fizykalnym zauważasz, że pacjent ma gojące się podbiegnięcie krwawe oczodołu ("limo"). Dopytujesz o szczegóły i dowiadujesz się, że pacjent został 2 tygodnie temu pobity. Bezpośrednio po pobiciu nic się nie działo. Do lekarza nie zgłosił się.
30-letni mężczyzna zgłosił się do Ciebie z powodu wodnistego wycieku z nosa. Od wczoraj u pacjenta pojawiła się również gorączka (38 st.C), bóle stawów i silne bóle głowy. Kaszle sporadycznie.
W badaniu fizykalnym zauważasz, że pacjent ma gojące się podbiegnięcie krwawe oczodołu ("limo"). Dopytujesz o szczegóły i dowiadujesz się, że pacjent został 2 tygodnie temu pobity. Bezpośrednio po pobiciu nic się nie działo. Do lekarza nie zgłosił się.
1. Jaka jest diagnoza?
2. Czy lecisz jakies dodatkowe badania?
Odpowiedź:
2.11.2009 godz 22.00
Pytania
- Jaka jest diagnoza?
- Czy lecisz jakies dodatkowe badania? Odpowiedź: 2.11.2009 godz 22.00
Sformułuj odpowiedź
Zgłoszone odpowiedzi (68)
Morfologia, OB, CRP, wymaz z obu przedsionków nosa.
Morfologia, OB, CRP, wymaz z obu przedsionków nosa.
w morfologii niewielka leukocytoza (w rozmawi zwiększona liczba limfocytów), CRP podwyższone, wymaz jałowy.
w morfologii niewielka leukocytoza (w rozmawi zwiększona liczba limfocytów), CRP podwyższone, wymaz jałowy.
pomyślcie jakie, kluczowe badanie, można wykonać już w gabinecie lekarza POZ
pomyślcie jakie, kluczowe badanie, można wykonać już w gabinecie lekarza POZ
Ja bym zaczął od regułki: "Na badanie przedmiotowe składa się: oglądanie, opukiwanie, osłuchiwanie, obmacywanie" - pewnie kolejność położylem, ale nieważne... ma katar i troche kaszle - osłuchałbym obowiązkowo klatkę.
Ja bym zaczął od regułki: "Na badanie przedmiotowe składa się: oglądanie, opukiwanie, osłuchiwanie, obmacywanie" - pewnie kolejność położylem, ale nieważne... ma katar i troche kaszle - osłuchałbym obowiązkowo klatkę.
Ewelina
a może to wcale nie katar... wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego.. został pobity, więc jest to możliwe, można ucisnąć żyły szyjne - jeśli to będzie płyn m-rdz będzie on silniej wyciekał z nosa
Ewelina
a może to wcale nie katar... wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego.. został pobity, więc jest to możliwe, można ucisnąć żyły szyjne - jeśli to będzie płyn m-rdz będzie on silniej wyciekał z nosa
Ewelina
aha, można zrobić KT głowy, powinien być widoczny uraz i powstała przetoka
Ewelina
aha, można zrobić KT głowy, powinien być widoczny uraz i powstała przetoka
A ja bym zaczął od badania neurologicznego i szukał objawów oponowych. Jak wygląda wydzielina z nosa? Jak typowy katar? Moja teoria: uraz twarzoczaszki -> uszkodzenie sitowia -> wyciek płynu m.-rdz. i równoczesna infekcja opon m.-rdz. Stawiam na etiologię wirusową ze względu na wzrost limfocytów, a przede wszystkim jałowe posiewy z wrót zakażenia.
A ja bym zaczął od badania neurologicznego i szukał objawów oponowych. Jak wygląda wydzielina z nosa? Jak typowy katar? Moja teoria: uraz twarzoczaszki -> uszkodzenie sitowia -> wyciek płynu m.-rdz. i równoczesna infekcja opon m.-rdz. Stawiam na etiologię wirusową ze względu na wzrost limfocytów, a przede wszystkim jałowe posiewy z wrót zakażenia.
aha, z badań dodatkowych z poz-u nic, w szpitalu - punkcja lędźwiowa.
aha, z badań dodatkowych z poz-u nic, w szpitalu - punkcja lędźwiowa.
Ewelina
oprócz Próby Queckenstedta, jako badanie w gabinecie POZ, można zróżnicować ten ból głowy - nasila się przy podnoszeniu głowy? jeśli tak, to prawdopodobnie mamy hipotonię śródczaszkową. no i jak było wcześniej, można się spodziewać wirusowego zapalenia opon, ale to już w diagnostyce szpitalnej.
Ewelina
oprócz Próby Queckenstedta, jako badanie w gabinecie POZ, można zróżnicować ten ból głowy - nasila się przy podnoszeniu głowy? jeśli tak, to prawdopodobnie mamy hipotonię śródczaszkową. no i jak było wcześniej, można się spodziewać wirusowego zapalenia opon, ale to już w diagnostyce szpitalnej.
Co do wycieku przez nos to przede wszystkim trzeba zapytać od kiedy to ma. Choć po 2 tygodniach od urazu wyciek PMR - nie wydaje mi się. Natomiast podwyższone CRP wskazuje na stan zapalny, a podwyższona liczba limfocytów na infekcję wirusową. Weźmy pod uwagę, że objawy wcale nie muszą mieć związku z pobiciem. Nie mniej w takim przypadku TK głowy jest nieodzowne, żeby niczego nie przeoczyć. Jednak ja bym stawiał na infekcję wirusową.
Co do wycieku przez nos to przede wszystkim trzeba zapytać od kiedy to ma. Choć po 2 tygodniach od urazu wyciek PMR - nie wydaje mi się. Natomiast podwyższone CRP wskazuje na stan zapalny, a podwyższona liczba limfocytów na infekcję wirusową. Weźmy pod uwagę, że objawy wcale nie muszą mieć związku z pobiciem. Nie mniej w takim przypadku TK głowy jest nieodzowne, żeby niczego nie przeoczyć. Jednak ja bym stawiał na infekcję wirusową.
od początku:
- wydzielina jest bezbarwna, wodnosto-śluzowata,
- osłuchowo nad polami płucnymi nic nie słychać,
- badanie neurologiczne jest ujemne (w tym objawy oponowe),
- ból głowy nasila się przy kaszlu; pacjent ma kaszel suchy,
- badanie TK będzie można wykonać - pacjent jest wpisany do kolejki (z wynikiem wróci do Was za 2 tygodnie)...
od początku:
- wydzielina jest bezbarwna, wodnosto-śluzowata,
- osłuchowo nad polami płucnymi nic nie słychać,
- badanie neurologiczne jest ujemne (w tym objawy oponowe),
- ból głowy nasila się przy kaszlu; pacjent ma kaszel suchy,
- badanie TK będzie można wykonać - pacjent jest wpisany do kolejki (z wynikiem wróci do Was za 2 tygodnie)...
Ewelina
przy wirusowym zapaleniu opon nie zawsze są objawy oponowe, chociaż z drugiej strony przy wycieku płynu m-rdz z nosa zazwyczaj są zapalenia opon bakteryjne a wirusowych z tym nie wiążemy...
Czy ten katar/płyn m-rdz wycieka z jednej dziurki czy z obu? Jeśli z jednej to jest to ta sama strona po której jest owo "limo"?
temp i bóle stawów - może to nieswoisty objaw innej infekcji bakteryjnej, która została wywołana urazem urazem czaszki i otwartymi wrotami zakażenia.
co z węchem pacjenta? jaka anosmia jednostronna występuje?
czy "katar" nasila się przy pochylaniu?
Ewelina
przy wirusowym zapaleniu opon nie zawsze są objawy oponowe, chociaż z drugiej strony przy wycieku płynu m-rdz z nosa zazwyczaj są zapalenia opon bakteryjne a wirusowych z tym nie wiążemy...
Czy ten katar/płyn m-rdz wycieka z jednej dziurki czy z obu? Jeśli z jednej to jest to ta sama strona po której jest owo "limo"?
temp i bóle stawów - może to nieswoisty objaw innej infekcji bakteryjnej, która została wywołana urazem urazem czaszki i otwartymi wrotami zakażenia.
co z węchem pacjenta? jaka anosmia jednostronna występuje?
czy "katar" nasila się przy pochylaniu?
Ewelina
pourazowy wyciek płynu, może wystąpić nawet kilka miesięcy po urazie, te dwa tygodniu "po" określamy jeszcze jako płynotok wczesny, a wiąże się to z początkowym obrzękiem, który po ustąpieniu odblokowuje przetokę i umożliwia wypływ płynu.
Ewelina
pourazowy wyciek płynu, może wystąpić nawet kilka miesięcy po urazie, te dwa tygodniu "po" określamy jeszcze jako płynotok wczesny, a wiąże się to z początkowym obrzękiem, który po ustąpieniu odblokowuje przetokę i umożliwia wypływ płynu.
Pacjent ma wyciek z obu dziurek, ma też osłabiony węch.
Pochylanie się nie zmienia intensywności wycieku.
Pacjent ma wyciek z obu dziurek, ma też osłabiony węch.
Pochylanie się nie zmienia intensywności wycieku.
Ewelina
jakie mamy stężenie glukozy w wyciekającym płynie?
Ewelina
jakie mamy stężenie glukozy w wyciekającym płynie?
pani laborantka stwierdziła, że Pani Doktor ma jakieś fanaberie, a ona nie ma możliwości oznaczenia glukozy w "gilach". We krwi i w moczu owszem może zrobić coś takiego, ale w "gilach"?!
pani laborantka stwierdziła, że Pani Doktor ma jakieś fanaberie, a ona nie ma możliwości oznaczenia glukozy w "gilach". We krwi i w moczu owszem może zrobić coś takiego, ale w "gilach"?!
Ewelina
OK, poddaję się, może to faktycznie "gile" :P
Ewelina
OK, poddaję się, może to faktycznie "gile" :P
Ewelina
(ale własne doświadczenie z praktyk w przychodni kazało mi drążyć temat)
Ewelina
(ale własne doświadczenie z praktyk w przychodni kazało mi drążyć temat)
hehe, a ja odpisuję zgodnie ze swoimi doświadczeniami :-) w tym rozmowa z panią w laboratorium.
hehe, a ja odpisuję zgodnie ze swoimi doświadczeniami :-) w tym rozmowa z panią w laboratorium.
Ewelina, nieźle kombinujesz :-)
Glukozę w "gilach" można zmierzyć samemu w ciagu 30 sekund...
Ewelina, nieźle kombinujesz :-)
Glukozę w "gilach" można zmierzyć samemu w ciagu 30 sekund...
Ewelina
no ale zgodzisz się ze mną, że to stęż glukozy to jedna z możliwości sprawdzenia czy to płyn m-rdz? (już tak poza panią z lab i tym przypadkiem>
Ewelina
no ale zgodzisz się ze mną, że to stęż glukozy to jedna z możliwości sprawdzenia czy to płyn m-rdz? (już tak poza panią z lab i tym przypadkiem>
Ewelina
jak będzie to totalna głupota to przepraszam - mam do tego wykorzystać glukometr :D?
Ewelina
jak będzie to totalna głupota to przepraszam - mam do tego wykorzystać glukometr :D?
no jasne że się zgodzę z Tobą! a glukometr świetnie się do tego przydaje. Wynik z glukometru - LOW (w moim glukometrze to poniżej 20 mg%)
no jasne że się zgodzę z Tobą! a glukometr świetnie się do tego przydaje. Wynik z glukometru - LOW (w moim glukometrze to poniżej 20 mg%)
Ewelina
a więc to nie jest płyn mózgowo rdzeniowy... musiałoby być powyżej 30 mg%
więc chyba się zacznę skłaniać przy infekcji... CRP jest podwyższone... jak bardzo?
Ewelina
a więc to nie jest płyn mózgowo rdzeniowy... musiałoby być powyżej 30 mg%
więc chyba się zacznę skłaniać przy infekcji... CRP jest podwyższone... jak bardzo?
nieznacznie.
No Ewelina, postaw diagnozę!
nieznacznie.
No Ewelina, postaw diagnozę!
...brzytwa Ockhama...najlepsza rzecz w medycynie
Non sunt multiplicanda entia sine necessitate
...brzytwa Ockhama...najlepsza rzecz w medycynie
Non sunt multiplicanda entia sine necessitate
Ewelina
infekcja o etiologii wirusowej i już nie mnożę bo nie wiem ;-)
Ewelina
infekcja o etiologii wirusowej i już nie mnożę bo nie wiem ;-)
infekcja czego?
infekcja czego?
Ewelina
albo... wirusowe zapalenie zatok przynosowych ;-)
Ewelina
albo... wirusowe zapalenie zatok przynosowych ;-)
albo... jeszcze prościej...
albo... jeszcze prościej...
Ewelina
górnych dróg oddechowych? naprawdę nie wiem
Ewelina
górnych dróg oddechowych? naprawdę nie wiem
hehe, no jasne!
Pacjent zgłosił się do nas ze zwykłą infekcją (pseudo)grypową.
Nic mu nie dolega poza tym, że troche "smarka" i ma niewielką gorączkę.
Wywiad jest często dużą zmyłką dlatego trzeba uważać.
Badanie glukometrem ostatecznie wyjaśniło sprawę.
Oszczędziliśmy na rtg, TK, skierowniu do szpitala, a pacjent oszczędził czas i cierpienia związane np. z punkcją lędźwiową.
hehe, no jasne!
Pacjent zgłosił się do nas ze zwykłą infekcją (pseudo)grypową.
Nic mu nie dolega poza tym, że troche "smarka" i ma niewielką gorączkę.
Wywiad jest często dużą zmyłką dlatego trzeba uważać.
Badanie glukometrem ostatecznie wyjaśniło sprawę.
Oszczędziliśmy na rtg, TK, skierowniu do szpitala, a pacjent oszczędził czas i cierpienia związane np. z punkcją lędźwiową.
Ewelina
:-)
Ewelina
:-)
A ja tak podejrzewalem, ze to zwykle przeziebienie stad powiedzialem w 4 komentarzu, ze zbadalbym najpierw dokladnie - no ale do osluchiwania powinienem byl dodac, ze warto bylo zobaczyć dokladnie gardło, zmierzyć temerature. Gratuluje ciekawej drogi diagnostycznej;-)
A ja tak podejrzewalem, ze to zwykle przeziebienie stad powiedzialem w 4 komentarzu, ze zbadalbym najpierw dokladnie - no ale do osluchiwania powinienem byl dodac, ze warto bylo zobaczyć dokladnie gardło, zmierzyć temerature. Gratuluje ciekawej drogi diagnostycznej;-)