Psychiatria398Rozwiązany
Choroba skórna?
Autor: Kaamil
0 pytańŚredniUtworzono: 16 mar 2026
Opis przypadku
Opis przypadku: Do lekarza internisty zgłosiła się 33-letnia kobieta z powodu uogólnionego świądu i "dziwnych" brunatno-czerwonych "guzów" w okolicy obu kostek i kolan. Zmiany te pojawiły się po raz pierwszy w życiu, ok. 7 dni temu. Towarzyszyły im: bóle stawów, mięśni oraz stany podgorączkowe z uczuciem ogólnego osłabienia i rozbicia. Chora przyjmowała przez klika dni Paracetamol (4x500 mg p.o.) i aspirynę, jednak nie uzyskała satysfakcjonującej poprawy. W wywiadach zgłasza ponadto suchy kaszel z odkrztuszaniem śluzowo-surowiczej, niepodbarwionej krwią czy ropą plwociny oraz pobolewanie brzucha. Przewlekle nie przyjmuje żadnych leków. Chora nie pracuje zawodowo (prowadzi wraz z mężem gospodarstwo rolne). Wywiady rodzinne bez obciążeń. W badaniu przedmiotowym: wyraźnie odgraniczone, bolesne uciskowo brunatno-różowe guzy na przedniej części podudzi, powiększone, niebolesne węzły chłonne pachwinowe. Bez cech sinicy. Osłuchowo znad pól płucnych szmer pęcherzykowy z pojedynczymi świstami. Znad serca - tony czyste, miarowe o częstości 75/min. Brzuch miękki, bez wyczuwalnych oporów, niebolesny uciskowo. Nieznacznie (na 1,5 cm) wystający brzeg wątroby spod łuku żebrowego. W dalszej części badania bez odchyleń od normy. Co w tej sytuacji powinien zaproponować tej chorej lekarz? Jakie jest rozpoznanie wstępne i różnicowanie?
Opis przypadku: Do lekarza internisty zgłosiła się 33-letnia kobieta z powodu uogólnionego świądu i "dziwnych" brunatno-czerwonych "guzów" w okolicy obu kostek i kolan. Zmiany te pojawiły się po raz pierwszy w życiu, ok. 7 dni temu. Towarzyszyły im: bóle stawów, mięśni oraz stany podgorączkowe z uczuciem ogólnego osłabienia i rozbicia. Chora przyjmowała przez klika dni Paracetamol (4x500 mg p.o.) i aspirynę, jednak nie uzyskała satysfakcjonującej poprawy. W wywiadach zgłasza ponadto suchy kaszel z odkrztuszaniem śluzowo-surowiczej, niepodbarwionej krwią czy ropą plwociny oraz pobolewanie brzucha. Przewlekle nie przyjmuje żadnych leków. Chora nie pracuje zawodowo (prowadzi wraz z mężem gospodarstwo rolne). Wywiady rodzinne bez obciążeń.
W badaniu przedmiotowym: wyraźnie odgraniczone, bolesne uciskowo brunatno-różowe guzy na przedniej części podudzi, powiększone, niebolesne węzły chłonne pachwinowe. Bez cech sinicy. Osłuchowo znad pól płucnych szmer pęcherzykowy z pojedynczymi świstami. Znad serca - tony czyste, miarowe o częstości 75/min. Brzuch miękki, bez wyczuwalnych oporów, niebolesny uciskowo. Nieznacznie (na 1,5 cm) wystający brzeg wątroby spod łuku żebrowego. W dalszej części badania bez odchyleń od normy.
Co w tej sytuacji powinien zaproponować tej chorej lekarz? Jakie jest rozpoznanie wstępne i różnicowanie?
Sformułuj odpowiedź
Zgłoszone odpowiedzi (34)
zmiany guzowate: podejrzenie a) rumień guzowaty- zmiany guzowate na przedniej powierzchni podudzi (sarkoidoza-zmiany uogolnione, gruźlica, zak. bakteryjne, wirusowe, leki) b) chloniaki - swiad i zmiany uogolnione
wywiad czy przyjmowala jakies leki w ciagu ostatniego miesiaca, czy przebyla jakas infekcje? Czy wcześniej wyst objawy ze strony ukladu oddechowego - dusznosc, kaszel
badania:
objaw diaskopii, jak szerza sie ogniska-jak zlokalizowane sa zmiany czynne? odczyn tuberkulinowy
morfologia z rozmazem aminotransferazy, ALP , GGTP, poziom wapnia w surowicy, ACEI, RTG klatki piersiowej, ew w poznijeszym etapie biopsja zmiany na podudziu
zmiany guzowate: podejrzenie a) rumień guzowaty- zmiany guzowate na przedniej powierzchni podudzi (sarkoidoza-zmiany uogolnione, gruźlica, zak. bakteryjne, wirusowe, leki) b) chloniaki - swiad i zmiany uogolnione
wywiad czy przyjmowala jakies leki w ciagu ostatniego miesiaca, czy przebyla jakas infekcje? Czy wcześniej wyst objawy ze strony ukladu oddechowego - dusznosc, kaszel
badania:
objaw diaskopii, jak szerza sie ogniska-jak zlokalizowane sa zmiany czynne? odczyn tuberkulinowy
morfologia z rozmazem aminotransferazy, ALP , GGTP, poziom wapnia w surowicy, ACEI, RTG klatki piersiowej, ew w poznijeszym etapie biopsja zmiany na podudziu
Kaamil
chora neguje przyjmowanie leków, ostatnio nie przechodziła żadnej infekcji. Duszności nie ma, kaszel zaczął się ok. 10 dni temu - początkowo był bardziej nasilony, ostatnio trochę się zmniejszył.
Co do zmian skórnych: ogniska nie wykazują tendencji do obwodowego szerzenia, wykwity są mnogie i bolesne z tendencją do wchłaniania się centralnie, lokalizują się głównie w okolicy obu kostek i stawów kolanowych.
Co do badań to z góry proszę o stopniowe i racjonalne (jak an nasze warunki) propozycje
Badanie krwi: RBC 4,2 G/ul, RET 1,3%, WBC 10 K/ul, NEU 4,8 K/ul , EOS 3,4 K/ul, BASO 200/ul, LYMPH 1 K/ul, MONO 0,6 K/ul, PLT 145 K/ul, HCT 48%, HB 13 g/dl, MCV 90fl, MCH 30pg, MCHC 32g%l, AspAT 44 jm, AlAT 58 jm, GGTP 50 jm, ALP N, sód 138 mmol/l, potas 4,1 mmol/l, wapń 2,1 mmol/l
RTG klp ap: zwiewne nacieki zapalne w obu płucach. Kąty przeponowo-żebrowe wolne. Sylwetka serca w normie.
Kaamil
chora neguje przyjmowanie leków, ostatnio nie przechodziła żadnej infekcji. Duszności nie ma, kaszel zaczął się ok. 10 dni temu - początkowo był bardziej nasilony, ostatnio trochę się zmniejszył.
Co do zmian skórnych: ogniska nie wykazują tendencji do obwodowego szerzenia, wykwity są mnogie i bolesne z tendencją do wchłaniania się centralnie, lokalizują się głównie w okolicy obu kostek i stawów kolanowych.
Co do badań to z góry proszę o stopniowe i racjonalne (jak an nasze warunki) propozycje
Badanie krwi: RBC 4,2 G/ul, RET 1,3%, WBC 10 K/ul, NEU 4,8 K/ul , EOS 3,4 K/ul, BASO 200/ul, LYMPH 1 K/ul, MONO 0,6 K/ul, PLT 145 K/ul, HCT 48%, HB 13 g/dl, MCV 90fl, MCH 30pg, MCHC 32g%l, AspAT 44 jm, AlAT 58 jm, GGTP 50 jm, ALP N, sód 138 mmol/l, potas 4,1 mmol/l, wapń 2,1 mmol/l
RTG klp ap: zwiewne nacieki zapalne w obu płucach. Kąty przeponowo-żebrowe wolne. Sylwetka serca w normie.
Czy chora spożywa surowe mięso lub niepasteryzowane mleko? Podejrzenie jersiniozy
Czy chora spożywa surowe mięso lub niepasteryzowane mleko? Podejrzenie jersiniozy
czy wynik LYMPH jest podany prawidlowo?
czy wynik LYMPH jest podany prawidlowo?
Czy było wykonywane badanie plwociny w kierunku prątków (bakterioskopia bezpośrednia) żeby potwierdzić lub wykluczyć gruźlicę pierwotną?
Czy było wykonywane badanie plwociny w kierunku prątków (bakterioskopia bezpośrednia) żeby potwierdzić lub wykluczyć gruźlicę pierwotną?
Kaamil
nea111 - faktycznie wkradł sie błąd w wynik, już go poprawiłem ;)
matbar - surowe mięso czasem jadała (nie ostatnio), mleko również piła prosto od krowy, z racji że ma własne.
Co z pacjentką w tej sytuacji? Czy można już coś rozpoznać lub wykluczyć?
Kaamil
nea111 - faktycznie wkradł sie błąd w wynik, już go poprawiłem ;)
matbar - surowe mięso czasem jadała (nie ostatnio), mleko również piła prosto od krowy, z racji że ma własne.
Co z pacjentką w tej sytuacji? Czy można już coś rozpoznać lub wykluczyć?
podejrzewam sarkoidozę, aby wykluczyć grużlicę - odczyn tuberkulinowy.
Warto skonsultować pacjentkę okulistycznie
podejrzewam sarkoidozę, aby wykluczyć grużlicę - odczyn tuberkulinowy.
Warto skonsultować pacjentkę okulistycznie
Kał na badanie mikrobiologiczne.
Kał na badanie mikrobiologiczne.
Kaamil
wykonano próbę tuberkulinową - wynik ujemny. Gruźlica płucna może manifestować się w postaci erythema nodosum, ale jak manifestuje się na skórze częściej?
kał na badanie w kierunku Y.enterocolica (tak ro rozumiem, bo trzeba uprzedzać o tym lab.) - wynik ujemny.
Co proponujecie dalej?
Kaamil
wykonano próbę tuberkulinową - wynik ujemny. Gruźlica płucna może manifestować się w postaci erythema nodosum, ale jak manifestuje się na skórze częściej?
kał na badanie w kierunku Y.enterocolica (tak ro rozumiem, bo trzeba uprzedzać o tym lab.) - wynik ujemny.
Co proponujecie dalej?
Nie zwróciłem uwagi na eozynofilię...
Kał na obecność pasożytów (konkretnie mam na myśli glistę ludzką) może wyjaśnić ww. objawy
Larwa glisty ludzkiej uwolniona w jelitach wędruje do wątroby i płuc,
Leczenie: Pyrantel
Nie zwróciłem uwagi na eozynofilię...
Kał na obecność pasożytów (konkretnie mam na myśli glistę ludzką) może wyjaśnić ww. objawy
Larwa glisty ludzkiej uwolniona w jelitach wędruje do wątroby i płuc,
Leczenie: Pyrantel
wykonać BAL i bronchoskopię z pobraniem wycinka bś w celu potwierdzenia sarkoidozy
wykonać BAL i bronchoskopię z pobraniem wycinka bś w celu potwierdzenia sarkoidozy
Kaamil
czy jest faktycznie wskazanie do wykonania w tej sytuacji bronchoskopii i BAL?
No właśnie - jest eozynofilia. Jakie są inne nieprawidłowości? Jak to wszystko połączyć w całość? Może to być glistnica, ale i inne choroby? Spróbuje ktoś zróżnicować to wszystko.
jednokrotnie pobrany kał w kierunku jaj Ascaris lumbricoides ujemny.
Kaamil
czy jest faktycznie wskazanie do wykonania w tej sytuacji bronchoskopii i BAL?
No właśnie - jest eozynofilia. Jakie są inne nieprawidłowości? Jak to wszystko połączyć w całość? Może to być glistnica, ale i inne choroby? Spróbuje ktoś zróżnicować to wszystko.
jednokrotnie pobrany kał w kierunku jaj Ascaris lumbricoides ujemny.
Testy ELISA w kierunku potwierdzenia badz wykluczenia glistnicy. Powtorzyc badania kalu w kierunku jaj Ascaris Lumbricoides. Poziom przeciwciał IgG w surowicy testem ELISA oraz Western Blot w kierunku wągrzycy i bablowicy wielojamowej. Czy chora przebywala ostatnio za granica? Czy miala urazy w okolicy stawów skokowych i kolanowych? Czy nie ma uczucia poruszania sie pod skóra ( czerw )?
Testy ELISA w kierunku potwierdzenia badz wykluczenia glistnicy. Powtorzyc badania kalu w kierunku jaj Ascaris Lumbricoides. Poziom przeciwciał IgG w surowicy testem ELISA oraz Western Blot w kierunku wągrzycy i bablowicy wielojamowej. Czy chora przebywala ostatnio za granica? Czy miala urazy w okolicy stawów skokowych i kolanowych? Czy nie ma uczucia poruszania sie pod skóra ( czerw )?
Może to być Lymphocytoma w przebiegu zakażenia B. burgdorferi, w tym celu wywiad w kierunku ugryzienia przez kleszcza i występowania rumienia, następnie badania labolatoryjne.
Może to być Lymphocytoma w przebiegu zakażenia B. burgdorferi, w tym celu wywiad w kierunku ugryzienia przez kleszcza i występowania rumienia, następnie badania labolatoryjne.
Kaamil
ustalono i słusznie zresztą że mamy do czynienia ze zmianami typu erythema nodosum.Jak zauważyła nea111 zmiany tego typu nie są w żaden sposób patognomoniczne dla danej jednostki chorobowej, choć faktycznie często są elementem zespołu Loefgrena (sarkoidoza), jednak w kontekście obrazu rtg klp i wyników morfologii nie ma żadnych wskazań do wykonania bronchoskopii czy BAL w tym momencie. W przypadku erythema nodosum należy zawsze brac tez pierwszej kolejności etiologię polekową.
Lymphocytoma są zmianami z natury pojedynczymi, wykwitem jest guzek, a nie guz, inny jest obraz hist-pat i charakter wykwitu pierwotnego (lymphocytoma raczej nie boli, jest wyraźniej odgraniczony, dość miękki), lokalizują się prawie zawsze na twarzy i po ugryzieniu przez kleszcza, więc to odpada nawet w różnicowaniu.
Pomysł z glistnicą bardzo dobry, ze względu na b.dużą eozynofilię i wywiad socjalny (wieś) - w ponownym badaniu kału wynik dodatni na obecność jaj A.lumbricoides. Wdrożono leczenie Mebendazolem sekwencyjnie., okłady z sody i jodyny na zmiany skórne oraz Paracetamol obserwując cofanie się objawów. U tej chorej należało więc dokładniej rozpoznać zespół Loeflera (ze względu na zmiany w płucach) w przebiegu glistnicy z towarzyszącym rumieniem guzowatym. Gratuluję pomysłu i właściwie rozwiązania, natomiast druga część pytania pozostaje otwarta - jakie inne choroby mogą dawać takie same lub podobne objawy (2 ważne jednostki chorobowe) i jak je można różnicować?
Kaamil
ustalono i słusznie zresztą że mamy do czynienia ze zmianami typu erythema nodosum.Jak zauważyła nea111 zmiany tego typu nie są w żaden sposób patognomoniczne dla danej jednostki chorobowej, choć faktycznie często są elementem zespołu Loefgrena (sarkoidoza), jednak w kontekście obrazu rtg klp i wyników morfologii nie ma żadnych wskazań do wykonania bronchoskopii czy BAL w tym momencie. W przypadku erythema nodosum należy zawsze brac tez pierwszej kolejności etiologię polekową.
Lymphocytoma są zmianami z natury pojedynczymi, wykwitem jest guzek, a nie guz, inny jest obraz hist-pat i charakter wykwitu pierwotnego (lymphocytoma raczej nie boli, jest wyraźniej odgraniczony, dość miękki), lokalizują się prawie zawsze na twarzy i po ugryzieniu przez kleszcza, więc to odpada nawet w różnicowaniu.
Pomysł z glistnicą bardzo dobry, ze względu na b.dużą eozynofilię i wywiad socjalny (wieś) - w ponownym badaniu kału wynik dodatni na obecność jaj A.lumbricoides. Wdrożono leczenie Mebendazolem sekwencyjnie., okłady z sody i jodyny na zmiany skórne oraz Paracetamol obserwując cofanie się objawów. U tej chorej należało więc dokładniej rozpoznać zespół Loeflera (ze względu na zmiany w płucach) w przebiegu glistnicy z towarzyszącym rumieniem guzowatym. Gratuluję pomysłu i właściwie rozwiązania, natomiast druga część pytania pozostaje otwarta - jakie inne choroby mogą dawać takie same lub podobne objawy (2 ważne jednostki chorobowe) i jak je można różnicować?
Myślę że obraz kliniczny można by różnicować z: mononukleozą zakaźną i histoplazmozą, ale morfologia krwi w tych przypadkach miałaby inny obraz
Myślę że obraz kliniczny można by różnicować z: mononukleozą zakaźną i histoplazmozą, ale morfologia krwi w tych przypadkach miałaby inny obraz
Kaamil
mononukleoza ok, natomiast bardziej chodziło mi o o zespół HES (hipeozynofilowy) lub zespół Churga-Strauss, które koniecznie należałoby wziąć pod uwagę, zwłaszcza gdy zmiany skórne nie byłyby tak ewidentne jak w opisie.
Dzięki za udział - przypadek rozwiązany.
Kaamil
mononukleoza ok, natomiast bardziej chodziło mi o o zespół HES (hipeozynofilowy) lub zespół Churga-Strauss, które koniecznie należałoby wziąć pod uwagę, zwłaszcza gdy zmiany skórne nie byłyby tak ewidentne jak w opisie.
Dzięki za udział - przypadek rozwiązany.