Psychiatria51Rozwiązany
Bóle głowy i wysypka
Autor: Ewelina
0 pytańŚredniUtworzono: 16 mar 2026
Opis przypadku
Opis przypadku: Na izbę przyjęć zgłasza się 19-letnia dziewczyna z następującymi objawami: wysoka temperatura 38,5 - 39,5 st C, wysypka - głównie na kończynach dolnych, mniej na brzuchu i kończynach górnych, silny ból głowy, wymioty. Po zrobieniu podstawowych badań morfologicznych i wykluczeniu mononukleozy zakaźnej, stwierdza się atypową infekcję bakteryjna, zleca antybiotykoterapię i odsyła pacjentkę do domu. Sytuacja z SORem ponawia się za kilka dni, dziewczyna zgłasza się , ponieważ objawy się utrzymują, a ból głowy ustępuję tylko po bardzo silnych środkach, które pacjentka zażywa cały czas, co powoduje falowość bólów i ustępowanie dyskomfortu przy poruszaniu. Badanie neurologiczne wykonane przez lekarza nie było jednoznaczne, zaleca on dalszą antybiotykoterapię i ponownie odsyła dziewczynę do domu. Następnego dnia do szpitala przywozi dziewczynę karetka, chwilowe tracenie kontaktu z otoczeniem, płaczliwość, podsypianie, nasilenie poprzednich objawów, które nie ustępowały już po środkach przeciwbólowych. (Na 2 tyg. przed epizodami ze szpitalem, chora była leczona innym antybiotykiem z powodu długo trwającej infekcji gardła.) Pytania QUIZowe: Co ostatecznie zdiagnozowano u pacjentki? I co za tym przemawiało? Czy można było postawić diagnozę już wcześniej? Jakie badania powinny być wykonane podczas diagnozowania i co zalecicie po ustaleniu rozpoznania? Data podania rozwiązania przez autora: 03.11.09 ok. 21:00
Opis przypadku: Na izbę przyjęć zgłasza się 19-letnia dziewczyna z następującymi objawami: wysoka temperatura 38,5 - 39,5 st C, wysypka - głównie na kończynach dolnych, mniej na brzuchu i kończynach górnych, silny ból głowy, wymioty. Po zrobieniu podstawowych badań morfologicznych i wykluczeniu mononukleozy zakaźnej, stwierdza się atypową infekcję bakteryjna, zleca antybiotykoterapię i odsyła pacjentkę do domu.
Sytuacja z SORem ponawia się za kilka dni, dziewczyna zgłasza się , ponieważ objawy się utrzymują, a ból głowy ustępuję tylko po bardzo silnych środkach, które pacjentka zażywa cały czas, co powoduje falowość bólów i ustępowanie dyskomfortu przy poruszaniu. Badanie neurologiczne wykonane przez lekarza nie było jednoznaczne, zaleca on dalszą antybiotykoterapię i ponownie odsyła dziewczynę do domu.
Następnego dnia do szpitala przywozi dziewczynę karetka, chwilowe tracenie kontaktu z otoczeniem, płaczliwość, podsypianie, nasilenie poprzednich objawów, które nie ustępowały już po środkach przeciwbólowych.
(Na 2 tyg. przed epizodami ze szpitalem, chora była leczona innym antybiotykiem z powodu długo trwającej infekcji gardła.)
Pytania QUIZowe:
Co ostatecznie zdiagnozowano u pacjentki?
I co za tym przemawiało?
Czy można było postawić diagnozę już wcześniej?
Jakie badania powinny być wykonane podczas diagnozowania i co zalecicie po ustaleniu rozpoznania?
Data podania rozwiązania przez autora: 03.11.09 ok. 21:00
Sformułuj odpowiedź
Zgłoszone odpowiedzi (48)
aniamos
co w badaniu moczu? proteinuria? krwinkomocz?
aniamos
co w badaniu moczu? proteinuria? krwinkomocz?
aniamos
czy bylo wykonane badanie histopatologiczne bioptatu skóry?
aniamos
czy bylo wykonane badanie histopatologiczne bioptatu skóry?
Ewelina
badanie moczu przed przyjęciem do szpitala nie zostało wykonane. dopiero po kilku dniach leczenia - wszystkie parametry w normie, osad: leukocyty 2-4, erytrocyty 0-1, poj. kom. drożdży. poprzednie badanie było dużo wcześniej - w czasie leczenia infekcji jeszcze przychodni - wynik w normie
nie było badań histopato skóry. dodam, że wysypka nie miała charakteru krwotocznego - bladła przy ucisku
Ewelina
badanie moczu przed przyjęciem do szpitala nie zostało wykonane. dopiero po kilku dniach leczenia - wszystkie parametry w normie, osad: leukocyty 2-4, erytrocyty 0-1, poj. kom. drożdży. poprzednie badanie było dużo wcześniej - w czasie leczenia infekcji jeszcze przychodni - wynik w normie
nie było badań histopato skóry. dodam, że wysypka nie miała charakteru krwotocznego - bladła przy ucisku
aniamos
morfologia z rozmazem, PLT, ciśnienie tętnicze krwi, tętno, częstośc odechów, USG, EKG..
aniamos
morfologia z rozmazem, PLT, ciśnienie tętnicze krwi, tętno, częstośc odechów, USG, EKG..
Czy badane były objawy oponowe?
Czy badane były objawy oponowe?
Ewelina
morfologia: WBC 16,8; RBC 4,69; HGB 13,6; HCT 40,8; PLT 209
Granulocyty oboj: 58%
kw: 1%
limfocyty 38%
monocyty 3%
parametry na izbie przyjęć: RR: 90/50, oddechy: okolo 30/min, tętno: 125
EKG, poza tachykardią to w normie. USG nie było wykonywane, objawy oponowe: sztywność karku, dodatni Brudziński, reszta nie oznaczana
badanie neurologiczne dnia poprzedniego wykazało objawy oponowe niewyraźnie zaznaczone
Ewelina
morfologia: WBC 16,8; RBC 4,69; HGB 13,6; HCT 40,8; PLT 209
Granulocyty oboj: 58%
kw: 1%
limfocyty 38%
monocyty 3%
parametry na izbie przyjęć: RR: 90/50, oddechy: okolo 30/min, tętno: 125
EKG, poza tachykardią to w normie. USG nie było wykonywane, objawy oponowe: sztywność karku, dodatni Brudziński, reszta nie oznaczana
badanie neurologiczne dnia poprzedniego wykazało objawy oponowe niewyraźnie zaznaczone
zakazenie meningokokowe...?
zakazenie meningokokowe...?
Wymaz na bad mikrobiologiczne (z gardła). Czyżby sepsa...
Wymaz na bad mikrobiologiczne (z gardła). Czyżby sepsa...
Ewelina
wymaz z gardła zrobiono, wykryto tylko florę fizjologiczną
a jakie badanie pozwoli zróżnicować objawy i stwierdzić czy to zakażenie meningokokowe? zakażenie - czego?
opentany - jesteś blisko, ale uzasadnij i zróżnicuj
Ewelina
wymaz z gardła zrobiono, wykryto tylko florę fizjologiczną
a jakie badanie pozwoli zróżnicować objawy i stwierdzić czy to zakażenie meningokokowe? zakażenie - czego?
opentany - jesteś blisko, ale uzasadnij i zróżnicuj
wnioskując po dodatnikch objawach oponowych Zapalenie opon-mózgowo-rdzeniowych
punkcja lędźwiowa i szybki test lateksowy
wnioskując po dodatnikch objawach oponowych Zapalenie opon-mózgowo-rdzeniowych
punkcja lędźwiowa i szybki test lateksowy
Ewelina
testu lateksowego nie zrobiono
wyniki punkcji lędźwiowej: płyn mętny, po wirowaniu klarowny
leukocyty: 3,8 G/l
erytrocyty 107 M/l
białko 1,99 g/l
glukoza 0,3 mmol/l
chlorki 118 mmol/l
osad: granulocyty obojętnochłonne -> 100%
masz rację, że to meningokokowe zakażenie (wykonano posiew), jednak prawie na pewno było to już wiadomo przed ostatecznym wynikiem. które objawy były najbardziej charakterystyczne - te z bad. przedmiotowego i punkcji? dodam, że infekcję można było już zacząć leczyć zanim pojawiły się wyraźne dodatnie objawy oponowe
jak dalej poprowadzisz pacjentkę? leczenie, badania dodatkowe, na co trzeba zwrócić szczególną uwagę?
Ewelina
testu lateksowego nie zrobiono
wyniki punkcji lędźwiowej: płyn mętny, po wirowaniu klarowny
leukocyty: 3,8 G/l
erytrocyty 107 M/l
białko 1,99 g/l
glukoza 0,3 mmol/l
chlorki 118 mmol/l
osad: granulocyty obojętnochłonne -> 100%
masz rację, że to meningokokowe zakażenie (wykonano posiew), jednak prawie na pewno było to już wiadomo przed ostatecznym wynikiem. które objawy były najbardziej charakterystyczne - te z bad. przedmiotowego i punkcji? dodam, że infekcję można było już zacząć leczyć zanim pojawiły się wyraźne dodatnie objawy oponowe
jak dalej poprowadzisz pacjentkę? leczenie, badania dodatkowe, na co trzeba zwrócić szczególną uwagę?
dowiaduje sie od rodziny czy nie jest uczulona na penicyline
jak nie jest
nalezy podac penicyline benzylowa domiesniowo
dowiaduje sie od rodziny czy nie jest uczulona na penicyline
jak nie jest
nalezy podac penicyline benzylowa domiesniowo
Opentany- skąd wiesz, czy po dawnej terapii penicyliną antygen dopiero nie został zaprezentowany organizmowi pacjentki? Może nawet pojedyncza dawka tym razem wywołać reakcję alergiczną- co należy zrobić, zanim poda się penicylinę?
Opentany- skąd wiesz, czy po dawnej terapii penicyliną antygen dopiero nie został zaprezentowany organizmowi pacjentki? Może nawet pojedyncza dawka tym razem wywołać reakcję alergiczną- co należy zrobić, zanim poda się penicylinę?
wykonuje sie próbe uczuleniowa wstrzukujac sródskórnie 0,1 ml Testarpenu
wykonuje sie próbe uczuleniowa wstrzukujac sródskórnie 0,1 ml Testarpenu
Ewelina
w tym wypadku można było podać (i podano) cefalosporyny III, o spektrum podobnym do penicyliny, więc można było wykluczyć ewentualny dylemat o uczulenie
Ewelina
w tym wypadku można było podać (i podano) cefalosporyny III, o spektrum podobnym do penicyliny, więc można było wykluczyć ewentualny dylemat o uczulenie
penicyliny ponadto słabo penetrują przez barierę krew-mózg, więc jeśli już koniecznie chciałbyś podać penicylinę to niestety trzeba to zrobić dokanałowo (podręczniki podają, że w zapaleniu penetrują dobrze po podaniu domięśniowym, ale jakoś klinicyści niechętnie tą informację potwierdzają- sam nie wiem może jakiś lekarz się wypowie )
cefalosporyny III generacji w tym wypadku są chyba lepszym wyjściem, świetnie przenikają do płynu mózgowo rdzeniowego, dobrze działają na bakterie G(-) czyli np. Neisseria meningitidis, są oporne na wiele beta laktamaz (bardzo często produkowanych przez rodzaj Neisseria), chociaż reakcje nadwrażliwości też niestety mogą powodować ( razem z penicylinami i in. należą do beta laktamów), ale dużo rzadziej
penicyliny ponadto słabo penetrują przez barierę krew-mózg, więc jeśli już koniecznie chciałbyś podać penicylinę to niestety trzeba to zrobić dokanałowo (podręczniki podają, że w zapaleniu penetrują dobrze po podaniu domięśniowym, ale jakoś klinicyści niechętnie tą informację potwierdzają- sam nie wiem może jakiś lekarz się wypowie )
cefalosporyny III generacji w tym wypadku są chyba lepszym wyjściem, świetnie przenikają do płynu mózgowo rdzeniowego, dobrze działają na bakterie G(-) czyli np. Neisseria meningitidis, są oporne na wiele beta laktamaz (bardzo często produkowanych przez rodzaj Neisseria), chociaż reakcje nadwrażliwości też niestety mogą powodować ( razem z penicylinami i in. należą do beta laktamów), ale dużo rzadziej
Ewelina
dodatkowo cefalosporyny III działają też na S. pneumonie (chodziło o zróżnicowanie tych dwóch patogenów), co w oczekiwaniu na wyniki posiewu zabezpieczyło pacjentkę przed możliwością "nie trafienia" z antybiotykiem.
chociaż objawem który wskazywał prawie jednoznacznie na meningokoki to wysypka (prawie zawsze przy meningokokach, nieswoiście przy pneumokokach). wyniki punkcji - potwierdzenie bakteryjnego czynnika, a nie wirusowego.
pacjentka leży już na oddziale, rozpoczęto antybiotykoterapię. Jakie badania musicie wykonać, żeby uchronić ją przed powikłaniami lub mieć potem podstawy do oceny prawidłowości leczenia po jego zakończeniu?
Ewelina
dodatkowo cefalosporyny III działają też na S. pneumonie (chodziło o zróżnicowanie tych dwóch patogenów), co w oczekiwaniu na wyniki posiewu zabezpieczyło pacjentkę przed możliwością "nie trafienia" z antybiotykiem.
chociaż objawem który wskazywał prawie jednoznacznie na meningokoki to wysypka (prawie zawsze przy meningokokach, nieswoiście przy pneumokokach). wyniki punkcji - potwierdzenie bakteryjnego czynnika, a nie wirusowego.
pacjentka leży już na oddziale, rozpoczęto antybiotykoterapię. Jakie badania musicie wykonać, żeby uchronić ją przed powikłaniami lub mieć potem podstawy do oceny prawidłowości leczenia po jego zakończeniu?
z zapaleniu opon mozgowo rdzeniowych penicyliny bardzo dobrze przenikają do opon mózgowo rdzeniowych
Jesli masz kontakt z klinicystami którzy ignoruja materiały naukowe -no cóz wspołczuje...a wogóle nie jest to żaden argument merytoryczny
cefalosporyny III gen owszem ale wtedy gdy powyzsze leczenie okaze sie nieskuteczne....
chyba nie chcemy zwiększać swiatowej opornosci bakterii : ) ?
a propos nadwrazliwosci....czyt wyzej
z zapaleniu opon mozgowo rdzeniowych penicyliny bardzo dobrze przenikają do opon mózgowo rdzeniowych
Jesli masz kontakt z klinicystami którzy ignoruja materiały naukowe -no cóz wspołczuje...a wogóle nie jest to żaden argument merytoryczny
cefalosporyny III gen owszem ale wtedy gdy powyzsze leczenie okaze sie nieskuteczne....
chyba nie chcemy zwiększać swiatowej opornosci bakterii : ) ?
a propos nadwrazliwosci....czyt wyzej
Ewelina
opentany - myślę, że tu chodziło głównie o leczenie empiryczne - nie było czasu na leczenie celowane zwłaszcza , że nie przesądzono o rodzaju patogenu, a stan pacjentki nie był dobry. wg obecnych standardów takie zadanie spełniają cefalosporyny III
Ewelina
opentany - myślę, że tu chodziło głównie o leczenie empiryczne - nie było czasu na leczenie celowane zwłaszcza , że nie przesądzono o rodzaju patogenu, a stan pacjentki nie był dobry. wg obecnych standardów takie zadanie spełniają cefalosporyny III
obraz kliniczy -przesądza o patogenie ,objawy oponowe +wysypka=zakaż meningokokowe
jasne nie ma potwierdzenia bakteriologicznego ( ale ono jest juz formalnoscią w tym przypadku)
i spokojnie mozna podac benzypenicyline ( po wczesniejszej próbie uczuleniowej )
oczywscie ze najprosciej jest podac cefalosporyny III-ale jak juz napomknąłem-nie mozna lekcewazyc olbrzymiego wzrostu opornosci bakterii
obraz kliniczy -przesądza o patogenie ,objawy oponowe +wysypka=zakaż meningokokowe
jasne nie ma potwierdzenia bakteriologicznego ( ale ono jest juz formalnoscią w tym przypadku)
i spokojnie mozna podac benzypenicyline ( po wczesniejszej próbie uczuleniowej )
oczywscie ze najprosciej jest podac cefalosporyny III-ale jak juz napomknąłem-nie mozna lekcewazyc olbrzymiego wzrostu opornosci bakterii
Ewelina
OK, moje zdanie jest trochę inne w tym przypadku, ale przyjmuję i szanuję Twoje argumenty... nigdy nie można założyć czegoś w 100% (było realne zagrożenie życia, infekcja przewlekająca się, a jak wiadomo ryzyko powikłań przy meningokokach wynosi 50%, śmierci około 20%)
dokończę tylko to, o co pytałam wcześniej, mianowicie należało wykonać EEG. wynik na początku leczenia "(...) Na czytelnych fragmentach zapisu w okolicach skroniowych z przewagą po stronie lewej pod postacią fal theta na tle prawidłowej czynności podstawowej."
6 tyg. po leczeniu obraz EEG całkowicie w normie, fale theta nieobecne
zrobiono też Echo serca, żeby wykluczyć przeniesienie infekcji - wynik w normie, USG jamy brzusznej - norma, RTG zatok i klatki - norma
Dodam, że był to przypadek autentyczny i wszystkie wyniki i postępowanie leczenia, które przedstawiłam były prawdziwe.
Przedstawiłam go, bo moim zdaniem infekcja mogła zostać zdiagnozowana dużo wcześniej, gdyby nie zlekceważono objawów i ogólnego stanu klinicznego. Wynik punkcji był daleko odchylony od normy, co znaczy, że infekcja rozwijała się już jakiś czas.
Podsumowując - pacjentka została wypisana ze szpitala w ogólnym stanie dobrym, bez stwierdzonych powikłań.
Dzięki za udział w dyskusji :-)
Ewelina
OK, moje zdanie jest trochę inne w tym przypadku, ale przyjmuję i szanuję Twoje argumenty... nigdy nie można założyć czegoś w 100% (było realne zagrożenie życia, infekcja przewlekająca się, a jak wiadomo ryzyko powikłań przy meningokokach wynosi 50%, śmierci około 20%)
dokończę tylko to, o co pytałam wcześniej, mianowicie należało wykonać EEG. wynik na początku leczenia "(...) Na czytelnych fragmentach zapisu w okolicach skroniowych z przewagą po stronie lewej pod postacią fal theta na tle prawidłowej czynności podstawowej."
6 tyg. po leczeniu obraz EEG całkowicie w normie, fale theta nieobecne
zrobiono też Echo serca, żeby wykluczyć przeniesienie infekcji - wynik w normie, USG jamy brzusznej - norma, RTG zatok i klatki - norma
Dodam, że był to przypadek autentyczny i wszystkie wyniki i postępowanie leczenia, które przedstawiłam były prawdziwe.
Przedstawiłam go, bo moim zdaniem infekcja mogła zostać zdiagnozowana dużo wcześniej, gdyby nie zlekceważono objawów i ogólnego stanu klinicznego. Wynik punkcji był daleko odchylony od normy, co znaczy, że infekcja rozwijała się już jakiś czas.
Podsumowując - pacjentka została wypisana ze szpitala w ogólnym stanie dobrym, bez stwierdzonych powikłań.
Dzięki za udział w dyskusji :-)
opentatny, a masz może dane epidemiologiczne zakażeń meningokokowych w Polsce? Nie mogę nigdzie takich znaleźć a chciałbym wiedzieć jaki występuje u nas odsetek szczepów opornych- wtedy się wyjaśni czy terapia cefalosporynami była racjonalna
opentatny, a masz może dane epidemiologiczne zakażeń meningokokowych w Polsce? Nie mogę nigdzie takich znaleźć a chciałbym wiedzieć jaki występuje u nas odsetek szczepów opornych- wtedy się wyjaśni czy terapia cefalosporynami była racjonalna
niestety nie dysponuje takowymi,ja równiez dziekuje : )
niestety nie dysponuje takowymi,ja równiez dziekuje : )
Co do wyboru antybiotyku, także skłaniałabym się ku cefalosporynom III generacji. A to między innymi dlatego, iż pacjentka w ciągu ostatnich 2 tygodni przyjmowała 2 różne antybiotyki. A jak wszyscy doskonale wiemy niedawna antybiotykoterapia w wywiadzie powinna nas skłonić przynajmniej do podejrzenia, że możemy mieć do czynienia jednak ze szczepem opornym. W zaistniałej sytuacji podanie penicyliny wydaje się być dość ryzykowne.
Co do wyboru antybiotyku, także skłaniałabym się ku cefalosporynom III generacji. A to między innymi dlatego, iż pacjentka w ciągu ostatnich 2 tygodni przyjmowała 2 różne antybiotyki. A jak wszyscy doskonale wiemy niedawna antybiotykoterapia w wywiadzie powinna nas skłonić przynajmniej do podejrzenia, że możemy mieć do czynienia jednak ze szczepem opornym. W zaistniałej sytuacji podanie penicyliny wydaje się być dość ryzykowne.