Psychiatria84Rozwiązany
Chrypka, kaszel i ból zamostkowy
Autor: Mateusz Palczewski
0 pytańŚredniUtworzono: 16 mar 2026
Opis przypadku
Opis przypadku: Do lekarza POZ zgłasza się 32-letni pacjent zgłaszający dolegliwości bólowe zlokalizowane zamostkowo. Sięgają one, jak podaje pacjent, aż do szyi. Dodatkowo mężczyzna skarży się na pojawienie się jakiś miesiąc temu nawracającego kaszlu oraz zmiany swojego głosu - chrypka. Pytania QUIZowe: Proszę wcielcie się w lekarza, który przyjmuje tego mężczyzne i zaproponujcie postępowanie. Weźcie pod uwagę polskie realia i często niemożność zlecenia "tony" badań.
Opis przypadku: Do lekarza POZ zgłasza się 32-letni pacjent zgłaszający dolegliwości bólowe zlokalizowane zamostkowo. Sięgają one, jak podaje pacjent, aż do szyi. Dodatkowo mężczyzna skarży się na pojawienie się jakiś miesiąc temu nawracającego kaszlu oraz zmiany swojego głosu - chrypka.
Pytania QUIZowe: Proszę wcielcie się w lekarza, który przyjmuje tego mężczyzne i zaproponujcie postępowanie. Weźcie pod uwagę polskie realia i często niemożność zlecenia "tony" badań.
Sformułuj odpowiedź
Zgłoszone odpowiedzi (60)
aniamos
Poszerzmy wiec wywiad:
czy ból promieniuje do konczyn gornych?
czy pacjent ma uczucie ze cos w gardle lub tchawicy zalega?
czy ma zaburzenia polykania?
jak z jego masa ciala? ile wazy i czy nie stracil na wadze w ciagu kilku ostatnich miesięcy?
czy kaszel byl suchy czy mokry (jaka plwocina?)?
czy kaszel jest zalezny od pory dnia, czy w nocy go budzi ze snu?
czy leczy sie z powodu tarczycy?
wywiad rodzinny: nowotwory w rodzinie? problemy z tarczycą?
no i uzywki - szczegolnie papierosy
gdzie pracuje? co robi? czy narazony na jakies subst szkodliwe?
badanie fizykalne (oczywiscie pelne, ale szczegolnie):
symetrycznosc ruchow oddychania?
poszerzenie żył szyjnych?
opukiwanie pluc - czy mozna podejrzewac niedodme, lokalizacja
osluchiwanie pluc
aniamos
Poszerzmy wiec wywiad:
czy ból promieniuje do konczyn gornych?
czy pacjent ma uczucie ze cos w gardle lub tchawicy zalega?
czy ma zaburzenia polykania?
jak z jego masa ciala? ile wazy i czy nie stracil na wadze w ciagu kilku ostatnich miesięcy?
czy kaszel byl suchy czy mokry (jaka plwocina?)?
czy kaszel jest zalezny od pory dnia, czy w nocy go budzi ze snu?
czy leczy sie z powodu tarczycy?
wywiad rodzinny: nowotwory w rodzinie? problemy z tarczycą?
no i uzywki - szczegolnie papierosy
gdzie pracuje? co robi? czy narazony na jakies subst szkodliwe?
badanie fizykalne (oczywiscie pelne, ale szczegolnie):
symetrycznosc ruchow oddychania?
poszerzenie żył szyjnych?
opukiwanie pluc - czy mozna podejrzewac niedodme, lokalizacja
osluchiwanie pluc
odpowiedzi:
nie promieniuje do konczyn górnych
nie czuje aby coś mu zalegało
faktycznie - zdarzało mu się
waży 85kg, jak dwa miesiace temu sie ważył to było 87kg
kaszel jest suchy
nie jest zależny od pory dnia, w nocy czasem kaszle, ale nie jakos tak ze sie calkowicie przebudza
nie leczy sie z powodu tarczycy
wywiad rodzinny w dwóch tych sprawach ujemny
kiedys palił okazjonalnie, teraz nie
pracuje w biurze, jest architektem
w badaniu fizykalnym wszystko w normie.
odpowiedzi:
nie promieniuje do konczyn górnych
nie czuje aby coś mu zalegało
faktycznie - zdarzało mu się
waży 85kg, jak dwa miesiace temu sie ważył to było 87kg
kaszel jest suchy
nie jest zależny od pory dnia, w nocy czasem kaszle, ale nie jakos tak ze sie calkowicie przebudza
nie leczy sie z powodu tarczycy
wywiad rodzinny w dwóch tych sprawach ujemny
kiedys palił okazjonalnie, teraz nie
pracuje w biurze, jest architektem
w badaniu fizykalnym wszystko w normie.
Wygląda jakby na raka płuc. Ale to tylko pierwszy skojarzenie:-)
Wygląda jakby na raka płuc. Ale to tylko pierwszy skojarzenie:-)
izolda - fakt, niektore rzeczy na to wskazują - czy moglabys znalezc informacje nt tego jak często w takim wieku dochodzi do raka pluc? Pytam serio, niezaczepliwie :-)
pozdrawiam
izolda - fakt, niektore rzeczy na to wskazują - czy moglabys znalezc informacje nt tego jak często w takim wieku dochodzi do raka pluc? Pytam serio, niezaczepliwie :-)
pozdrawiam
xray1815
EKG i RTG klatki by się przydało. Zbadajmy pacjentowi palpacyjnie tarczycę. Czy ma jakieś objawy neurologiczne w postaci: drętwienia kończyn górnych, zesp. Hornera?? Pokusiłbym się jeszcze o USG tarczycy no ale nie narażajmy naszej kochanej przychodni na koszty :-) Przynajmniej narazie.
xray1815
EKG i RTG klatki by się przydało. Zbadajmy pacjentowi palpacyjnie tarczycę. Czy ma jakieś objawy neurologiczne w postaci: drętwienia kończyn górnych, zesp. Hornera?? Pokusiłbym się jeszcze o USG tarczycy no ale nie narażajmy naszej kochanej przychodni na koszty :-) Przynajmniej narazie.
jak na moje oko to nasz pacjent ma prawdopodobnie refluks żoładkowo-przełykowy)
zapytałabym jeszcze o związek z posiłkami(czy po jedzeniu, czy po ostrym/tłustym? po alkoholu)
zleciłabym omeprazol i ewentualnie jakiś środek zobojętniający +kontrola za miesiąc(lub wcześniej jesli bedzie gorzej)
jak na moje oko to nasz pacjent ma prawdopodobnie refluks żoładkowo-przełykowy)
zapytałabym jeszcze o związek z posiłkami(czy po jedzeniu, czy po ostrym/tłustym? po alkoholu)
zleciłabym omeprazol i ewentualnie jakiś środek zobojętniający +kontrola za miesiąc(lub wcześniej jesli bedzie gorzej)
1/4 wszystkich zgonów jest spowodowana przez nowotwory - jest to druga po ChUK przyczyną zgonów. Rak płuca wśród mężczyzn stanowi 1/3 wszystkich zgonów. Nie wiem jaki procent to ludzie w wieku 32 lat, ale bardzioej interesuje mnie pacjent niż statystyka :-)
Kaszel
chrypa , zmiana barwy głosu
utrata masy ciała
ból za mostkiem
palenie w przeszłości
Moje skojarzenie to rak płuc ale jak napisałam skojarzenie tylko i wyłącznie.
Potwierdzić to można RTG lub TK. jak nie będzie zmian w płucach chętnie pogłówkuję dalej zaczyna się od rzeczy grubych i oczwistych, by póżniej szukać mniej książkowych przyczyn
Pozdrawiam i czekam na "wyniki" RTG lub TK
:-)
1/4 wszystkich zgonów jest spowodowana przez nowotwory - jest to druga po ChUK przyczyną zgonów. Rak płuca wśród mężczyzn stanowi 1/3 wszystkich zgonów. Nie wiem jaki procent to ludzie w wieku 32 lat, ale bardzioej interesuje mnie pacjent niż statystyka :-)
Kaszel
chrypa , zmiana barwy głosu
utrata masy ciała
ból za mostkiem
palenie w przeszłości
Moje skojarzenie to rak płuc ale jak napisałam skojarzenie tylko i wyłącznie.
Potwierdzić to można RTG lub TK. jak nie będzie zmian w płucach chętnie pogłówkuję dalej zaczyna się od rzeczy grubych i oczwistych, by póżniej szukać mniej książkowych przyczyn
Pozdrawiam i czekam na "wyniki" RTG lub TK
:-)
Gdybym w wywiadzie ustalił kacheksję, myślałbym o procesie nowotworowym w przełyku który przekracza jego ścianę (ból), i nacieka nerw krtaniowy wsteczny (kaszel).
Z badań: badanie RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego z kontrastem.
Gdybym w wywiadzie ustalił kacheksję, myślałbym o procesie nowotworowym w przełyku który przekracza jego ścianę (ból), i nacieka nerw krtaniowy wsteczny (kaszel).
Z badań: badanie RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego z kontrastem.
aniamos
w pierwszej chwili pomyslalam o jakims guzie w srodpiersiu srodkowym lub przedniogórnym, dlatego badanie z lykiem kontrastu zlecam. Rowniez prawdopodobne jest ze to refluks, tez chrypka moze wystepowac.
aniamos
w pierwszej chwili pomyslalam o jakims guzie w srodpiersiu srodkowym lub przedniogórnym, dlatego badanie z lykiem kontrastu zlecam. Rowniez prawdopodobne jest ze to refluks, tez chrypka moze wystepowac.
aniamos
jaki zawod wykonuje nasz pacjent? czy nie naduzywa zawodowo swojego glosu?
a czy nad zastawka mitralna nie bylo szmeru rozkurczowego?
czy w EKG nie ma cech przerostu lewego przedsionka?
aniamos
jaki zawod wykonuje nasz pacjent? czy nie naduzywa zawodowo swojego glosu?
a czy nad zastawka mitralna nie bylo szmeru rozkurczowego?
czy w EKG nie ma cech przerostu lewego przedsionka?
Ja pomyślałbym o zatorowości płucnej lub achalazji przełyku, może jeszcze o uchyłku Zenkera, ostatecznie GERD... Ale że jesteśmy w przychodni na początek trzeba dokładnie popytać- czy wiąże z czymś ból, czy coś nasila kaszel, pacjenta opukać, osłuchać potem zrobić EKG, bo to są dostępne i podstawowe badania jakie możemy wykonać. O przełyku myślałbym po ujemnym wywiadzie w kierunku bólów dławicowych i braku fenomenów osłuchowych
Ja pomyślałbym o zatorowości płucnej lub achalazji przełyku, może jeszcze o uchyłku Zenkera, ostatecznie GERD... Ale że jesteśmy w przychodni na początek trzeba dokładnie popytać- czy wiąże z czymś ból, czy coś nasila kaszel, pacjenta opukać, osłuchać potem zrobić EKG, bo to są dostępne i podstawowe badania jakie możemy wykonać. O przełyku myślałbym po ujemnym wywiadzie w kierunku bólów dławicowych i braku fenomenów osłuchowych
Każdy pacjent zgłaszający bóle w klatce piersiowej powinien mieć wykonane EKG.
Wywiad (pojawiająca się nagle chrypka trwająca już od miesiąca, ból za mostkiem) sugeruje ucisk/naciek na nerw krtaniowy wsteczny.
Zleciłbym zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej.
Możliwe, że w zdjęciu zobaczymy guz w szczycie płuca, lub pośrodkowo (np grasiczak).
Takie objawy potrafi też dawać wole zamostkowe.
Póki nie będzie wyniku RTG można sobie gdybać.
W wywiadzie jeszcze: czy pacjent na coś choruje i czy stosuje jakieś leki?
Gdyby okazało się, że w RTG nie widać żadnej zmiany, warto obejrzeć krtań, ale to dopiero po wykonaniu podstawowych badań.
Każdy pacjent zgłaszający bóle w klatce piersiowej powinien mieć wykonane EKG.
Wywiad (pojawiająca się nagle chrypka trwająca już od miesiąca, ból za mostkiem) sugeruje ucisk/naciek na nerw krtaniowy wsteczny.
Zleciłbym zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej.
Możliwe, że w zdjęciu zobaczymy guz w szczycie płuca, lub pośrodkowo (np grasiczak).
Takie objawy potrafi też dawać wole zamostkowe.
Póki nie będzie wyniku RTG można sobie gdybać.
W wywiadzie jeszcze: czy pacjent na coś choruje i czy stosuje jakieś leki?
Gdyby okazało się, że w RTG nie widać żadnej zmiany, warto obejrzeć krtań, ale to dopiero po wykonaniu podstawowych badań.
W badaniu RTG widoczny powiększony węzeł chłonny na wysokości ostrogi tchawicy. Co podejrzewacie po takiej informacji? Jak będziecie diagnozowac?
W badaniu RTG widoczny powiększony węzeł chłonny na wysokości ostrogi tchawicy. Co podejrzewacie po takiej informacji? Jak będziecie diagnozowac?
xray1815
Może by zrobić próbę turbekulinową??
xray1815
Może by zrobić próbę turbekulinową??
Czy na zdjęciu rtg wyszedł tylko ten węzeł? Żadnych cieni przywnękowych, niedodmy?
Najrozsądniej byłoby skierować pacjenta na HRCT klatki piersiowej i obejrzeć skany w oknie śródpiersiowym. Badanie to, mogłoby przy okazji wykryć ewentualne dyskretne zmiany w miąższu płuc, które nie wyszły na RTG. Skoro jest to zmiana zlokalizowana przywnękowo, kolejnym krokiem byłaby bronchoskopia zwiadowcza z biopsją przezoskrzelową na hist-pat.
Ale z uwagi na "polskie realia", możemy sobie tak gdybać, teoretyzować i wymyślać coraz to ciekawsze badania :|
A co w diagnostyce różnicowej? Chłoniak, sarkoidoza, tu. płuc, rakowiak oskrzela.
Czy na zdjęciu rtg wyszedł tylko ten węzeł? Żadnych cieni przywnękowych, niedodmy?
Najrozsądniej byłoby skierować pacjenta na HRCT klatki piersiowej i obejrzeć skany w oknie śródpiersiowym. Badanie to, mogłoby przy okazji wykryć ewentualne dyskretne zmiany w miąższu płuc, które nie wyszły na RTG. Skoro jest to zmiana zlokalizowana przywnękowo, kolejnym krokiem byłaby bronchoskopia zwiadowcza z biopsją przezoskrzelową na hist-pat.
Ale z uwagi na "polskie realia", możemy sobie tak gdybać, teoretyzować i wymyślać coraz to ciekawsze badania :|
A co w diagnostyce różnicowej? Chłoniak, sarkoidoza, tu. płuc, rakowiak oskrzela.
Tak, wyszedł tylko jeden węzeł. Na zdjęciu płuca wyglądają prawidłowo.
Czy zawężają się jednostki do różnicowania? Co najbardziej Wam przychodzi teraz do głowy?
Tak, wyszedł tylko jeden węzeł. Na zdjęciu płuca wyglądają prawidłowo.
Czy zawężają się jednostki do różnicowania? Co najbardziej Wam przychodzi teraz do głowy?
xray1815
Albo guz tchawicy/oskrzela (choć bez niedodmy lub obniżenia tolerancji wysiłku nie wygląda na to) albo może guz tarczycy naciekający na nerw krtaniowy wsteczny. Tak mi się jakoś kojarzy, ale możliwe że błądze w zaroślach.
xray1815
Albo guz tchawicy/oskrzela (choć bez niedodmy lub obniżenia tolerancji wysiłku nie wygląda na to) albo może guz tarczycy naciekający na nerw krtaniowy wsteczny. Tak mi się jakoś kojarzy, ale możliwe że błądze w zaroślach.
Poza jedna osobą troszeczke błądzicie po zaroślach ;-)
Poza jedna osobą troszeczke błądzicie po zaroślach ;-)
@eMCe71: czy masz pod ręką wyniki morfologii krwi i OB? :-)
@eMCe71: czy masz pod ręką wyniki morfologii krwi i OB? :-)
takie objawy z jakimi zgłasza się pacjent może też dawać tętniak rozwarstwiający aorty, więc też i to trzeba brać pod uwagę, węzeł może tylko mydlić oczy, co jak co, ale tętniak również należy wykluczyć
takie objawy z jakimi zgłasza się pacjent może też dawać tętniak rozwarstwiający aorty, więc też i to trzeba brać pod uwagę, węzeł może tylko mydlić oczy, co jak co, ale tętniak również należy wykluczyć
diabeł jak byś sprawdził czy to nie tętniak rozwarstwiający aorty piersiowej albo wręcz łuku?
W opisywanym przeze mnie przypadku powodem zmian i dolegliwości jakie zgłaszał pacjent jest chłoniak węzła na wysokości ostrogi tchawicy.
Mógłbym dokończyć wypowiedź, ale jeszcze spytam: jakie badanie wg Was najczęsciej wdrożonoby w takim podejrzeniu?
diabeł jak byś sprawdził czy to nie tętniak rozwarstwiający aorty piersiowej albo wręcz łuku?
W opisywanym przeze mnie przypadku powodem zmian i dolegliwości jakie zgłaszał pacjent jest chłoniak węzła na wysokości ostrogi tchawicy.
Mógłbym dokończyć wypowiedź, ale jeszcze spytam: jakie badanie wg Was najczęsciej wdrożonoby w takim podejrzeniu?
Chłoniak to nowotwór, a jedynym badaniem, które upoważnia lekarza do postawienia takiej diagnozy, jest badanie hist-pat. Nawet jeśli na TK klp ewidentnie wychodzą ogromne pakiety powiększonych węzłów chłonnych, nie wolno lekarzowi powiedzieć pacjentowi że to neo.
Zakładając, że mój oddział ma dużo pieniędzy i sponsorów: biopsja z oceną immunohistochemiczną. Dalej morfologia krwi z rozmazem, kreatynina, mocznik, transaminazy, LDH. Gdy podejrzewamy etiologię wirusową, testy na HIV, EBV, cytomegalię i żółtaczkę typu B i C.
Chłoniak to nowotwór, a jedynym badaniem, które upoważnia lekarza do postawienia takiej diagnozy, jest badanie hist-pat. Nawet jeśli na TK klp ewidentnie wychodzą ogromne pakiety powiększonych węzłów chłonnych, nie wolno lekarzowi powiedzieć pacjentowi że to neo.
Zakładając, że mój oddział ma dużo pieniędzy i sponsorów: biopsja z oceną immunohistochemiczną. Dalej morfologia krwi z rozmazem, kreatynina, mocznik, transaminazy, LDH. Gdy podejrzewamy etiologię wirusową, testy na HIV, EBV, cytomegalię i żółtaczkę typu B i C.
A jak wykonałbyś tą biopsje? Wiesz może podczas jakiego zabiegu (jakie dojscie, jaka metoda) rutynowo pobiera się wycinek z tej wysokości?
A jak wykonałbyś tą biopsje? Wiesz może podczas jakiego zabiegu (jakie dojscie, jaka metoda) rutynowo pobiera się wycinek z tej wysokości?
Radiologiczne powiększenie węzłów chłonnych wnęk/śródpiersia jest jak najbardziej wskazaniem do wykonania bronchoskopii.
Podczas tego badania, nie dość że możemy ocenić morfologię ściany tchawicy, ostrogi i dużych oskrzeli, to możemy także wykonać TBNA czyli przezoskrzelową aspiracyjną biopsję cienkoigłową oraz USG wewnątrzoskrzelowe, w celu dokładniejszego miejsca celowania.
Inną metodą, ale już bardziej inwazyjną i obciążającą pacjenta jest mediastinoskopia śródpiersia, która polega na wprowadzeniu wziernika do okolicy przedtchawiczej przez nacięcie w szyi na wcięciu górnym mostka, a potem ocenie struktur śródpiersia i ewentualnym pobraniem materiału do badań. Pozostaje metodą z wyboru, gdy inne, mniej inwazyjne metody nie przyniosły efektu diagnostycznego.
Radiologiczne powiększenie węzłów chłonnych wnęk/śródpiersia jest jak najbardziej wskazaniem do wykonania bronchoskopii.
Podczas tego badania, nie dość że możemy ocenić morfologię ściany tchawicy, ostrogi i dużych oskrzeli, to możemy także wykonać TBNA czyli przezoskrzelową aspiracyjną biopsję cienkoigłową oraz USG wewnątrzoskrzelowe, w celu dokładniejszego miejsca celowania.
Inną metodą, ale już bardziej inwazyjną i obciążającą pacjenta jest mediastinoskopia śródpiersia, która polega na wprowadzeniu wziernika do okolicy przedtchawiczej przez nacięcie w szyi na wcięciu górnym mostka, a potem ocenie struktur śródpiersia i ewentualnym pobraniem materiału do badań. Pozostaje metodą z wyboru, gdy inne, mniej inwazyjne metody nie przyniosły efektu diagnostycznego.
z ciekawych i tanich, aczkolwiek mało swoistych, to w przypadku rozwarstwienia a. wstępującej przed odejściem t. podobojczykowej to deficyt tętna i różnice w pomiarze ciśnienia na konczynach górnych lewa vs. prawa, a normalnie to angiografia (aortografia) z kontrastem, EUS w przypadku rozwarstwienia w części zstępującej, a najchętniej to angio-TK 3D
z ciekawych i tanich, aczkolwiek mało swoistych, to w przypadku rozwarstwienia a. wstępującej przed odejściem t. podobojczykowej to deficyt tętna i różnice w pomiarze ciśnienia na konczynach górnych lewa vs. prawa, a normalnie to angiografia (aortografia) z kontrastem, EUS w przypadku rozwarstwienia w części zstępującej, a najchętniej to angio-TK 3D
Michał- jesteś pewien że do każdego npl złośliwego jest konieczny hist-pat? Znam przynajmniej 2 nowotwory złośliwe których biopsja byłaby błędem w sztuce.
Jak ktoś wie niech napisze jakie i dlaczego :-) a jak nie to ja napiszę trochę później
Michał- jesteś pewien że do każdego npl złośliwego jest konieczny hist-pat? Znam przynajmniej 2 nowotwory złośliwe których biopsja byłaby błędem w sztuce.
Jak ktoś wie niech napisze jakie i dlaczego :-) a jak nie to ja napiszę trochę później
al.capone: Masz rację :-) Myślisz pewnie o czerniaku złośliwym, którego łatwo rozpoznać, a który obarczony jest dużym potencjałem do rozsiewu? (choć na dermatologii rok temu usilnie udowadniano mi że można go pomylić z pięcioma innymi zmianami).
A inne nie przychodzą mi do głowy na razie :sad: Może złośliwe naczyniaki narządów miąższowych?
al.capone: Masz rację :-) Myślisz pewnie o czerniaku złośliwym, którego łatwo rozpoznać, a który obarczony jest dużym potencjałem do rozsiewu? (choć na dermatologii rok temu usilnie udowadniano mi że można go pomylić z pięcioma innymi zmianami).
A inne nie przychodzą mi do głowy na razie :sad: Może złośliwe naczyniaki narządów miąższowych?
Oczywiście zgadzam się, że podstawą do rozpoznania chłoniaka jest bad hist-pat węzła chłonnego jednak hematolodzy zdecydowanie zalecają pobierania do badania całego węzła chłonnego,ze względu na bardzo częste aspirowanie w wyniki biopsji niewystarczającej ilości materiału!
Oczywiście zgadzam się, że podstawą do rozpoznania chłoniaka jest bad hist-pat węzła chłonnego jednak hematolodzy zdecydowanie zalecają pobierania do badania całego węzła chłonnego,ze względu na bardzo częste aspirowanie w wyniki biopsji niewystarczającej ilości materiału!
Do badania może być użyty tylko cały węzeł.
Do badania może być użyty tylko cały węzeł.
Rozwiązanie jak wyżej
Rozwiązanie jak wyżej