Młoda kobieta z bólem brzucha

Dane z wywiadu poszerzyć o: Co jadła w ciągu dwóch dni przed wystąpieniem dolegliwości(ma wymienić)? Czy w ostatnim czasie piła alkohol? Czym zajmuje się zawodowo, gdzie mieszka, czy jest narażona na toksyny(wymienić przykładowe)? Wymioty były po posiłku, po jakimś wydarzeniu, wiąże je z czymś? Jaką treścią wymiotowała? Czy jadła mimo wymiotów "na siłę". Ile razy wymiotowała, czy wymioty się utrzymują? Czy przyjmowała płyny? Czy były w wymiotach patologiczne domieszki? Stolce? Wywiad ginekologiczny? Czy ma stałego partnera seksualnego, czy ma w historii "ryzykowne zachowania seksualne"? Czy miała kiedyś wcześniej zakażenie układu moczowego? Czy ból ma charakter stały, czy ustępuje po lekach? Określić, czy ma charakter somatyczny, czy trzewny. Ważne! Czy miała/ma gorączkę? Narkotyki? Od kiedy choruje na niedoczynność tarczycy? Jaki ma charakter, jakie jest dokładne rozpoznanie? Jakie dawki leków zażywa i jakich dokładnie? Od kiedy antykoncepcja i co dokładnie bierze? Czy na pewno nie brała innych leków ostatnio? Badanie przedmiotowe: Nie wiem czy jest sens wypisywać wszystko, proszę o rzetelną ocene stanu przedmiotowego, wszelkie nieprawidłowości. Nie zapominamy o badaniu neurologicznym, węzłów chłonnych, per rectum jeśli ma biegunkę lub podaje nieprawidłowości w wyglądzie stolca w wywiadzie. Układ sercowo - naczyniowy? Skóra? Pomiar temperatury. Badania dodatkowe: morfologia z rozmazem manualnym, CRP, Aspat, Alat, ALP, GGTP, bilirubina całk. + wolna, elektrolity [Na, K, P, Ca całk. i zjonizowany, Mg, Cl], B12, kwas foliowy, TSH, fT3, fT4, test ciążowy, glukoza, mocznik, kreatynina, kwas moczowy, badanie ogólne moczu + osad + posiew (starać się pobrać tak aby nie dostała się tam krew miesiączkowa, i tak będziemy patrzeć na wynik z przymrużeniem oka, ale badanie trzeba zrobić), amylaza, lipaza, USG jamy brzusznej, zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, EKG, RR co pół godziny, INR, aPTT, D-dimery, kał na krew utajoną. Możliwych przyczyn jest dużo: ale jeśli szukać najbliżej to jej stan może być spowodowany tyreotoksykozą, zakażeniem przewodu pokarmowego, ZUM, zakrzepicą naczyń miednicy, jamy brzusznej - mega rzadkie, ale trzeba o tym pamiętać, pęknięcie ciąży pozamacicznej, stan może być objawem miesiączki aktualnej, choć dziwne, że wcześniej tak nie miała (zapytać), zatruciem. Dieta ścisła, jeśli odwodniona to podłączamy 500 ml 0,9% NaCl. Jeśli nie wymaga nie podajemy żadnych leków do momentu otrzymania wyników badań. Chyba, że z badania przedmiotowego coś wyniknie.

Dane z wywiadu poszerzyć o: Co jadła w ciągu dwóch dni przed wystąpieniem dolegliwości(ma wymienić)? Czy w ostatnim czasie piła alkohol? Czym zajmuje się zawodowo, gdzie mieszka, czy jest narażona na toksyny(wymienić przykładowe)? Wymioty były po posiłku, po jakimś wydarzeniu, wiąże je z czymś? Jaką treścią wymiotowała? Czy jadła mimo wymiotów "na siłę". Ile razy wymiotowała, czy wymioty się utrzymują? Czy przyjmowała płyny? Czy były w wymiotach patologiczne domieszki? Stolce? Wywiad ginekologiczny? Czy ma stałego partnera seksualnego, czy ma w historii "ryzykowne zachowania seksualne"? Czy miała kiedyś wcześniej zakażenie układu moczowego? Czy ból ma charakter stały, czy ustępuje po lekach? Określić, czy ma charakter somatyczny, czy trzewny. Ważne! Czy miała/ma gorączkę? Narkotyki? Od kiedy choruje na niedoczynność tarczycy? Jaki ma charakter, jakie jest dokładne rozpoznanie? Jakie dawki leków zażywa i jakich dokładnie? Od kiedy antykoncepcja i co dokładnie bierze? Czy na pewno nie brała innych leków ostatnio? Badanie przedmiotowe: Nie wiem czy jest sens wypisywać wszystko, proszę o rzetelną ocene stanu przedmiotowego, wszelkie nieprawidłowości. Nie zapominamy o badaniu neurologicznym, węzłów chłonnych, per rectum jeśli ma biegunkę lub podaje nieprawidłowości w wyglądzie stolca w wywiadzie. Układ sercowo - naczyniowy? Skóra? Pomiar temperatury. Badania dodatkowe: morfologia z rozmazem manualnym, CRP, Aspat, Alat, ALP, GGTP, bilirubina całk. + wolna, elektrolity [Na, K, P, Ca całk. i zjonizowany, Mg, Cl], B12, kwas foliowy, TSH, fT3, fT4, test ciążowy, glukoza, mocznik, kreatynina, kwas moczowy, badanie ogólne moczu + osad + posiew (starać się pobrać tak aby nie dostała się tam krew miesiączkowa, i tak będziemy patrzeć na wynik z przymrużeniem oka, ale badanie trzeba zrobić), amylaza, lipaza, USG jamy brzusznej, zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, EKG, RR co pół godziny, INR, aPTT, D-dimery, kał na krew utajoną. Możliwych przyczyn jest dużo: ale jeśli szukać najbliżej to jej stan może być spowodowany tyreotoksykozą, zakażeniem przewodu pokarmowego, ZUM, zakrzepicą naczyń miednicy, jamy brzusznej - mega rzadkie, ale trzeba o tym pamiętać, pęknięcie ciąży pozamacicznej, stan może być objawem miesiączki aktualnej, choć dziwne, że wcześniej tak nie miała (zapytać), zatruciem. Dieta ścisła, jeśli odwodniona to podłączamy 500 ml 0,9% NaCl. Jeśli nie wymaga nie podajemy żadnych leków do momentu otrzymania wyników badań. Chyba, że z badania przedmiotowego coś wyniknie.

Pacjentka odpowiada: ostatnio jadła to co zwykle, na śniadanie i kolacje kanapki, na obiad poprzedniego dnia jadła spagetti przygotowane przez siebie, przedwczoraj hamburger i frytki z McDonalda,w międzyczasie jabłko, jogurt, batonik. Od kiedy rozpoczęły się wymioty nie jadła nic, popijała herbatę, coca-colę i wodę. Nie kojarzy rozpoczęcia wymiotów z żadnym wydarzeniem. Wymiotowała początkowo treścią pokarmową, potem wodnistą, bez domieszek. Do tej pory wymiotowała 4 razy, cały czas ma mdłości. Ból brzucha jest silny, stały, zlokalizowany, nie ustępuje po lekach rozkurczowych. temperatura ciała 37,1 C. Stolec oddawała ostatnio dzień wcześniej rano- brązowy, bez krwi i śluzu. Alkohol piła tydzień wcześniej - dwa piwa. Narkotyków nie przyjmuje. Z zawodu jest architektem, pracuje w biurze, nic jej nie wiadomo o toksynach w otoczeniu. Mieszka w duzym mieście, w spokojnej dzielnicy w bloku na nowym osiedlu. Rodziła 1 raz (29lat, 38tc, sn, syn- Apgar10), poroniła 1 raz (28lat, 13tc); ma stałego partnera seksualnego od 8lat, nie podaje ryzykownych zachowan seksualnych. W wywiadzie dwa razy ostre zapalenie pęcherza moczowego leczone ciprofloksacyną- 10 i 8 lat temu. Antykoncepcję stosuje od czasu urodzenia dziecka czyli przez ok 3lata, przyjmuje preparat złożony drospirenonu 3mg i etynyloestradiolu 0,02mg. Niedoczynność tarczycy zdiagnozowana 2lata temu w przebiegu poporodowego zapalenia tarczycy. Leczona preparatem lewoskrętnej tyroksyny w dawce 100ug/d. Nie przyjmowała innych leków.

Pacjentka odpowiada: ostatnio jadła to co zwykle, na śniadanie i kolacje kanapki, na obiad poprzedniego dnia jadła spagetti przygotowane przez siebie, przedwczoraj hamburger i frytki z McDonalda,w międzyczasie jabłko, jogurt, batonik. Od kiedy rozpoczęły się wymioty nie jadła nic, popijała herbatę, coca-colę i wodę. Nie kojarzy rozpoczęcia wymiotów z żadnym wydarzeniem. Wymiotowała początkowo treścią pokarmową, potem wodnistą, bez domieszek. Do tej pory wymiotowała 4 razy, cały czas ma mdłości. Ból brzucha jest silny, stały, zlokalizowany, nie ustępuje po lekach rozkurczowych. temperatura ciała 37,1 C. Stolec oddawała ostatnio dzień wcześniej rano- brązowy, bez krwi i śluzu. Alkohol piła tydzień wcześniej - dwa piwa. Narkotyków nie przyjmuje. Z zawodu jest architektem, pracuje w biurze, nic jej nie wiadomo o toksynach w otoczeniu. Mieszka w duzym mieście, w spokojnej dzielnicy w bloku na nowym osiedlu. Rodziła 1 raz (29lat, 38tc, sn, syn- Apgar10), poroniła 1 raz (28lat, 13tc); ma stałego partnera seksualnego od 8lat, nie podaje ryzykownych zachowan seksualnych. W wywiadzie dwa razy ostre zapalenie pęcherza moczowego leczone ciprofloksacyną- 10 i 8 lat temu. Antykoncepcję stosuje od czasu urodzenia dziecka czyli przez ok 3lata, przyjmuje preparat złożony drospirenonu 3mg i etynyloestradiolu 0,02mg. Niedoczynność tarczycy zdiagnozowana 2lata temu w przebiegu poporodowego zapalenia tarczycy. Leczona preparatem lewoskrętnej tyroksyny w dawce 100ug/d. Nie przyjmowała innych leków.

W badaniu przedmiotowym: płuca bz, serce- czynność miarowa, przyspieszona 100/min, poza tym bz, brzuch miekki, tkliwy, bolesny uciskowo w podbrzuszu, perystaltyka slyszalna, obj Blumberga, Chełmońskiego, Goldflama ujemny. Neurologiczne bz. Węzły chłonne dostępne badaniu- niepowiększone, miękkie, przesuwalne. Skóra czysta, prawidłowo ucieplona, rozstępy na brzuchu. Bez obrzęków obwodowych. Temperatura 37,1 C.

W badaniu przedmiotowym: płuca bz, serce- czynność miarowa, przyspieszona 100/min, poza tym bz, brzuch miekki, tkliwy, bolesny uciskowo w podbrzuszu, perystaltyka slyszalna, obj Blumberga, Chełmońskiego, Goldflama ujemny. Neurologiczne bz. Węzły chłonne dostępne badaniu- niepowiększone, miękkie, przesuwalne. Skóra czysta, prawidłowo ucieplona, rozstępy na brzuchu. Bez obrzęków obwodowych. Temperatura 37,1 C.

USG jamy brzusznej: rozdete pętle jelitowe, obraz trudny do oceny RTG przegladowe jamy brzusznej: nie stwierdza się powietrza pod kopułą przepony ani poziomów płynu, EKG: normogram, czynność miarowa 100/min. RR 120/60 mmHg

USG jamy brzusznej: rozdete pętle jelitowe, obraz trudny do oceny RTG przegladowe jamy brzusznej: nie stwierdza się powietrza pod kopułą przepony ani poziomów płynu, EKG: normogram, czynność miarowa 100/min. RR 120/60 mmHg

Wyniki badań dodatkowych: morfologia RBC 4,0mln/ul, Hgb 13g/dl, Hct 45%, MCV 90fl, LEU 15tys/ul, PLT 250tys/dl + rozmaz: NEU 84%, LIMF 10%, MON 3%, EOS 2%, BAS 1% CRP 50mg/l, AspAT 30 IU/l, AlAT 25 IU/l, GGTP 20 IU/l, bilirubina całk 1mg/dl, wolna 0,3mg/dl Na 140mmol/l, potas 3,4mmol/l, wapń 9mg/dl, glukoza 80mg/dl, mocznik 25mg/dl, kreatynina 0,8mg/dl, test ciążowy negatywny, TSH 2,5mlU/l bad moczu- erytrocyturia, poza tym bz, na posiew musimy czekać ok tydzień, kał na krew utajoną- pacjentka nie oddała stolca, Do gabinetu wchodzi ordynator SOR z gniewną miną, krzycząc: "K**wa, ile Ty zleciłeś badań? przez Ciebie ten szpital pójdzie z torbami. Jeszcze raz taki numer i wylatujesz" (staram się żeby quiz był jak najbardziej realny) Pozostałych badań nie możemy zlecić ze względu na brak wskazań i dostępności...

Wyniki badań dodatkowych: morfologia RBC 4,0mln/ul, Hgb 13g/dl, Hct 45%, MCV 90fl, LEU 15tys/ul, PLT 250tys/dl + rozmaz: NEU 84%, LIMF 10%, MON 3%, EOS 2%, BAS 1% CRP 50mg/l, AspAT 30 IU/l, AlAT 25 IU/l, GGTP 20 IU/l, bilirubina całk 1mg/dl, wolna 0,3mg/dl Na 140mmol/l, potas 3,4mmol/l, wapń 9mg/dl, glukoza 80mg/dl, mocznik 25mg/dl, kreatynina 0,8mg/dl, test ciążowy negatywny, TSH 2,5mlU/l bad moczu- erytrocyturia, poza tym bz, na posiew musimy czekać ok tydzień, kał na krew utajoną- pacjentka nie oddała stolca, Do gabinetu wchodzi ordynator SOR z gniewną miną, krzycząc: "K**wa, ile Ty zleciłeś badań? przez Ciebie ten szpital pójdzie z torbami. Jeszcze raz taki numer i wylatujesz" (staram się żeby quiz był jak najbardziej realny) Pozostałych badań nie możemy zlecić ze względu na brak wskazań i dostępności...

diverticulitis? w badaniu per rectum ślady krwi, bolesność?

diverticulitis? w badaniu per rectum ślady krwi, bolesność?

per rectum: zwieracze odbytu napięte prawidłowo, błona śluzowa gładka, badanie niebolesne, na rękawiczce brązowy stolec bez śladów krwi

per rectum: zwieracze odbytu napięte prawidłowo, błona śluzowa gładka, badanie niebolesne, na rękawiczce brązowy stolec bez śladów krwi

:) Krzyczący Ordynator SORu :) Jako teoretycznie nowy pracownik uśmiecham się do niego z przekąsem i szyderą (mimo tego mam w sobie pokore i szanuje starszego kolege, nie mieszajmy jednego z drugim, ale śmieszą mnie takie teksty) i przedstawiam mu dwa rozwiązania, które próbuje połączyć. Pierwsze, z tego co zaobserwowałem w mojej krótkiej praktyce: zlecam konsultację chirurgiczną z podejrzeniem "nietypowego zapalenia wyrostka robaczkowego", później konsultacje ginekologiczną - "bóle brzucha o niejasnej przyczynie", robię troponiny (widziałem, że robią praktycznie każdemu na SORze internistycznym). Czekam na zalecenia od specjalistów i pewnie zakończy się podaniem kolejnej dawki drotaweryny, pyralginy, pół litry soli, antybiotyki na coś tam - całkiem możliwe ZUM - kotrimoksazol 2x960 mg przez 3 dni, metoklopramid 2x10 mg i obserwacje. Jak objawy nie ustąpią, to do dwóch dni ma się zgłosić ponownie albo do ambulatorium, POZ.. Drugie rozwiązanie: nie wiem jakie badania można robić na SORze, bo jestem przed med. ratunkową, ale jeśli zleciłem głupoty, to mój błąd. W każdym razie chcąc dojść do tego co jest pacjentce, a nie mogąc tego robić na SORze, robię te konsultacje - chirurg zrobi jeszcze raz USG zapewne, ginekologowi mówię, że pacjentka raz roniła - dlaczego? zapomniałem zapytać, czy znana jest przyczyna poronienia, czy miała problemy z zajściem w ciąże, czy krwawienia miesięczne są o czasie, obfite, czy nie, czy taki ból się wcześniej zdarzał? Zobaczymy co powie ginekolog - o ile nie powie, że wszystko ok, lub ze względu na krwawienie wgl jej nie zbada(jeszcze nie wiem jakie są możliwości i zwyczaje), to wykluczając proste przyczyny szukam dalej. Kieruje ją na oddział, jeśli ból dalej po lekach nie przechodzi, podaje antybiotyki - empirycznie na ZUM, objawy na to wskazują - kotrimoksazol 2x960 mg przez 3 dni i w oddziale po podaniu espumisanu, zeby spróbować pozbyć się gazów w jelitach robię USG i kieruję na TK jamy brzusznej (może to jednak ten wyrostek - bezwzględna neutrofilia, wysokie CRP, może endometrioza, może ropień - choć nie ma gorączki, mało prawdopodobne). Ból jest w dolnym śródbrzuszu, czy podbrzusze po którejś ze stron? Zróbmy tak: najpierw pierwsza wersja + parametry życiowe, ciśnienie, tętno, temp., oddech. Jeśli nie ma wskazań do pozostawienia w szpitalu. Zobaczymy. Jak wróci, bo objawy nie ustąpią to druga wersja.

:) Krzyczący Ordynator SORu :) Jako teoretycznie nowy pracownik uśmiecham się do niego z przekąsem i szyderą (mimo tego mam w sobie pokore i szanuje starszego kolege, nie mieszajmy jednego z drugim, ale śmieszą mnie takie teksty) i przedstawiam mu dwa rozwiązania, które próbuje połączyć. Pierwsze, z tego co zaobserwowałem w mojej krótkiej praktyce: zlecam konsultację chirurgiczną z podejrzeniem "nietypowego zapalenia wyrostka robaczkowego", później konsultacje ginekologiczną - "bóle brzucha o niejasnej przyczynie", robię troponiny (widziałem, że robią praktycznie każdemu na SORze internistycznym). Czekam na zalecenia od specjalistów i pewnie zakończy się podaniem kolejnej dawki drotaweryny, pyralginy, pół litry soli, antybiotyki na coś tam - całkiem możliwe ZUM - kotrimoksazol 2x960 mg przez 3 dni, metoklopramid 2x10 mg i obserwacje. Jak objawy nie ustąpią, to do dwóch dni ma się zgłosić ponownie albo do ambulatorium, POZ.. Drugie rozwiązanie: nie wiem jakie badania można robić na SORze, bo jestem przed med. ratunkową, ale jeśli zleciłem głupoty, to mój błąd. W każdym razie chcąc dojść do tego co jest pacjentce, a nie mogąc tego robić na SORze, robię te konsultacje - chirurg zrobi jeszcze raz USG zapewne, ginekologowi mówię, że pacjentka raz roniła - dlaczego? zapomniałem zapytać, czy znana jest przyczyna poronienia, czy miała problemy z zajściem w ciąże, czy krwawienia miesięczne są o czasie, obfite, czy nie, czy taki ból się wcześniej zdarzał? Zobaczymy co powie ginekolog - o ile nie powie, że wszystko ok, lub ze względu na krwawienie wgl jej nie zbada(jeszcze nie wiem jakie są możliwości i zwyczaje), to wykluczając proste przyczyny szukam dalej. Kieruje ją na oddział, jeśli ból dalej po lekach nie przechodzi, podaje antybiotyki - empirycznie na ZUM, objawy na to wskazują - kotrimoksazol 2x960 mg przez 3 dni i w oddziale po podaniu espumisanu, zeby spróbować pozbyć się gazów w jelitach robię USG i kieruję na TK jamy brzusznej (może to jednak ten wyrostek - bezwzględna neutrofilia, wysokie CRP, może endometrioza, może ropień - choć nie ma gorączki, mało prawdopodobne). Ból jest w dolnym śródbrzuszu, czy podbrzusze po którejś ze stron? Zróbmy tak: najpierw pierwsza wersja + parametry życiowe, ciśnienie, tętno, temp., oddech. Jeśli nie ma wskazań do pozostawienia w szpitalu. Zobaczymy. Jak wróci, bo objawy nie ustąpią to druga wersja.

dzięki za wyczerpujacą odpowiedź. dużo badań zlecasz. mnie uczono, że badania powinny być tylko potwierdzeniem podejrzenia postawionego na podstawie badania przedmiotowego i wywiadu. jeśli zlecasz troponiny rozumiem, że podejrzewasz ostry zespół wieńcowy, jeśli zlecasz d-dimery, znaczy że myślisz o zakrzepicy, zatorowości czy DIC. Czy rozpatrujesz którąś z tych patologii? W jakim celu INR, aPTT? uzupełnienie wywiadu: Ból jest zlokalizowany w środkowym podbrzuszu. Pacjentka nie była diagnozowana w kierunku przyczyny poronienia (diagnostykę rozpoczyna sie dopiero po 2óch utratach ciąży jezeli poronienie wystapiło >12tc oraz po 3ech utratach jeśli poronienia wystepowały po 6tc). Nie miała problemu z zajściem w ciażę, krwawienia miesięczne regularne, niezbyt obfite, towarzyszy im ból, ale nigdy nie był tak silny jak teraz, pacjentka podaje że ból ma inny charakter niż podczas miesiączki- nie ustaje, nie odczuwa go jak skurcz, nie jest rozlany, bardziej zlokalizowany. W takim razie wzywamy konsultantów aby przyjrzęli się naszej pacjentce. A może ktoś ma inne propozycje?

dzięki za wyczerpujacą odpowiedź. dużo badań zlecasz. mnie uczono, że badania powinny być tylko potwierdzeniem podejrzenia postawionego na podstawie badania przedmiotowego i wywiadu. jeśli zlecasz troponiny rozumiem, że podejrzewasz ostry zespół wieńcowy, jeśli zlecasz d-dimery, znaczy że myślisz o zakrzepicy, zatorowości czy DIC. Czy rozpatrujesz którąś z tych patologii? W jakim celu INR, aPTT? uzupełnienie wywiadu: Ból jest zlokalizowany w środkowym podbrzuszu. Pacjentka nie była diagnozowana w kierunku przyczyny poronienia (diagnostykę rozpoczyna sie dopiero po 2óch utratach ciąży jezeli poronienie wystapiło >12tc oraz po 3ech utratach jeśli poronienia wystepowały po 6tc). Nie miała problemu z zajściem w ciażę, krwawienia miesięczne regularne, niezbyt obfite, towarzyszy im ból, ale nigdy nie był tak silny jak teraz, pacjentka podaje że ból ma inny charakter niż podczas miesiączki- nie ustaje, nie odczuwa go jak skurcz, nie jest rozlany, bardziej zlokalizowany. W takim razie wzywamy konsultantów aby przyjrzęli się naszej pacjentce. A może ktoś ma inne propozycje?

Objawy mi pasują na ostry brzuch, ale obj blumberga ujemny? Po antykoncepcji mogło dojść do zakrzepicy t. kreskowej jelit. Pewnie tworzy się martwica jelit. Zleciłbym TK brzucha. No i dokładnie obejrzał macicę czy nie ma zaśniadu, endometriozy zew. i wew.

Objawy mi pasują na ostry brzuch, ale obj blumberga ujemny? Po antykoncepcji mogło dojść do zakrzepicy t. kreskowej jelit. Pewnie tworzy się martwica jelit. Zleciłbym TK brzucha. No i dokładnie obejrzał macicę czy nie ma zaśniadu, endometriozy zew. i wew.

mamy 1% szans, że to coś innego niż zwykłe zatwardzenie lub tzw ból brzucha o nieznanej etiologiii. Obserwujemy na SOR, podajemy płyny, leki rozkurczowe (np no-spa + papaweryna + pyralgina) i patrzymy co się stanie. Jeśli mamy rozdęcie jelit to espumisan może pomóc (gazy) - w końcu nasza pacjentka nie odżywia się zbyt zdrowo. Jeśli objawy ewoluują w kierunku ostrego brzucha trzeba ją przyjąć na chirurgię i zrobić laparotomię. Jeśli dolegliwości bólowe będą się utrzymywać mimo leczenia empirycznego trzeba naszą pacjentkę przyjąć na oddział wewnętrzny i zrobić TK j brzusznej z kontrastem + kolonoskopia (nieswoiste zapalenia jelit) + badania w kierunku zakażeń p pok - posiew kału, test na C diff itp. W każdym razie konfiguracja CRP + leukocytoza pokazuje że "coś się dzieje".

mamy 1% szans, że to coś innego niż zwykłe zatwardzenie lub tzw ból brzucha o nieznanej etiologiii. Obserwujemy na SOR, podajemy płyny, leki rozkurczowe (np no-spa + papaweryna + pyralgina) i patrzymy co się stanie. Jeśli mamy rozdęcie jelit to espumisan może pomóc (gazy) - w końcu nasza pacjentka nie odżywia się zbyt zdrowo. Jeśli objawy ewoluują w kierunku ostrego brzucha trzeba ją przyjąć na chirurgię i zrobić laparotomię. Jeśli dolegliwości bólowe będą się utrzymywać mimo leczenia empirycznego trzeba naszą pacjentkę przyjąć na oddział wewnętrzny i zrobić TK j brzusznej z kontrastem + kolonoskopia (nieswoiste zapalenia jelit) + badania w kierunku zakażeń p pok - posiew kału, test na C diff itp. W każdym razie konfiguracja CRP + leukocytoza pokazuje że "coś się dzieje".

Waszka, całkowicie się z Tobą zgadzam, co do sposobu myślenia przyczynowo - skutkowego. I w sumie po to tutaj sie udzielam, zeby sie nauczyc postepowac w realnych sprawach, bo na studiach praktyki jest mega mało, wiec każda wskazówka kogoś, kto się zajmuje medycyną w praktyce jest cenna. A co do zlecania duzej ilosci badan, to poza tym, ze nie wiem, co mozna, a czego nie na SORze, to sama wizja tego portalu chyba troche przesłania nam realizm, bo szukamy od razu cudów, a poza tym lenistwo, że nie chce sie wklepywac uzasadnienia kazdego badania. Bo np. D-dimery zlecilem z mysla o zakrzepicy tetnicy krezkowej, itp, kazde badanie ma jakies uzasadnienie, choc rozumiem, ze musimy isc od najbardziej prawdopodobnych rzeczy coraz głębiej. Przyznaje, że jak już mówiłem wyżej specyfika portalu popycha w stronę - "to jest coś niestandardowego" i pewnie stąd te wymysły. Ale uczymy się i dobrze, że krzyczysz i wytykasz co robimy niepoprawnie, przynajmniej na mnie to działa bardzo dobrze:) :P Z tego względu podtrzymuję mój pierwszy schemat na początek.

Waszka, całkowicie się z Tobą zgadzam, co do sposobu myślenia przyczynowo - skutkowego. I w sumie po to tutaj sie udzielam, zeby sie nauczyc postepowac w realnych sprawach, bo na studiach praktyki jest mega mało, wiec każda wskazówka kogoś, kto się zajmuje medycyną w praktyce jest cenna. A co do zlecania duzej ilosci badan, to poza tym, ze nie wiem, co mozna, a czego nie na SORze, to sama wizja tego portalu chyba troche przesłania nam realizm, bo szukamy od razu cudów, a poza tym lenistwo, że nie chce sie wklepywac uzasadnienia kazdego badania. Bo np. D-dimery zlecilem z mysla o zakrzepicy tetnicy krezkowej, itp, kazde badanie ma jakies uzasadnienie, choc rozumiem, ze musimy isc od najbardziej prawdopodobnych rzeczy coraz głębiej. Przyznaje, że jak już mówiłem wyżej specyfika portalu popycha w stronę - "to jest coś niestandardowego" i pewnie stąd te wymysły. Ale uczymy się i dobrze, że krzyczysz i wytykasz co robimy niepoprawnie, przynajmniej na mnie to działa bardzo dobrze:) :P Z tego względu podtrzymuję mój pierwszy schemat na początek.

Pacjentka zgłasza nasilenie się bólu, wymiotuje, błaga żeby jej pomóc. Pielęgniarka podaje: RR 140/70, temp 37,9 C. Co zrobisz?

Pacjentka zgłasza nasilenie się bólu, wymiotuje, błaga żeby jej pomóc. Pielęgniarka podaje: RR 140/70, temp 37,9 C. Co zrobisz?

50 mg petydyny iv i... jedziemy na laparotomię

50 mg petydyny iv i... jedziemy na laparotomię

Robie to samo, wczesniej moze chirurg przyjdzie.

Robie to samo, wczesniej moze chirurg przyjdzie.

Zapalenie pęcherza moczowego. Zróbmy może badanie ogólne moczu

Zapalenie pęcherza moczowego. Zróbmy może badanie ogólne moczu

hmmm... nie zbadaliście pacjentki, tymczasem pojawił się nowy objaw- brzuch deskowaty, objaw Blumberga dodatni! jest jeszcze jedno bardzo ważne badanie, które powinniśmy zlecić w tym alarmującym stanie. co to jest?

hmmm... nie zbadaliście pacjentki, tymczasem pojawił się nowy objaw- brzuch deskowaty, objaw Blumberga dodatni! jest jeszcze jedno bardzo ważne badanie, które powinniśmy zlecić w tym alarmującym stanie. co to jest?

Sonda w gębę, palec w d*** (już był), krew na grupę... No i jeszcze koagulogram. xD No mamy niedrożność - laparotomia zwiadowcza pomoże nam poznać przyczynę dolegliwości. Zanim wykonamy pierwsze cięcie czekamy z niecierpliwością na wyniki!

Sonda w gębę, palec w d*** (już był), krew na grupę... No i jeszcze koagulogram. xD No mamy niedrożność - laparotomia zwiadowcza pomoże nam poznać przyczynę dolegliwości. Zanim wykonamy pierwsze cięcie czekamy z niecierpliwością na wyniki!

tak jest, chodziło mi o grupe krwi. koagulogram też jak najbardziej z jakim rozpoznaniem przyjmujemy pacjentkę?

tak jest, chodziło mi o grupe krwi. koagulogram też jak najbardziej z jakim rozpoznaniem przyjmujemy pacjentkę?

jeśli jest słyszalna perystaltyka to K 56.7, jeśli nie ma to K 56.0 Ciekawe co zobaczą chirurdzy jak przekroją naszą pacjentkę... Może nic nie będzie i okaże się że to jakaś porfiria xD btw zlecił ktoś amylazę?

jeśli jest słyszalna perystaltyka to K 56.7, jeśli nie ma to K 56.0 Ciekawe co zobaczą chirurdzy jak przekroją naszą pacjentkę... Może nic nie będzie i okaże się że to jakaś porfiria xD btw zlecił ktoś amylazę?

Czy ginekolog zobaczył już pacjentkę? Hipotez jest kilka: 1. endometrioza, pęknięcie torbieli endometrialnej Czy pajentka rodziła siłami natury czy miała cesarkę? W USG przezpochwowym powinien być ślad płynu w zatoce Douglasa. 2. wyrostek ;) 3. stawiam jeszcze na niedokrwienie jelit jako zakrzepowe powikłanie antykoncepcji. Można było puścić D-dimery. W obecnej sytuacji molestowałabym ginekologa o szybką konsultację, zrobiła jeszcze raz USG jamy brzusznej, dorobiła krzepologię i wpuściła do brzucha kamerę. Nie pozwólmy, żeby skóra stała pomiędzy nami a rozpoznaniem ;) Co do leczenia: na chwilę obecną wszystkie moje hipotezy sprowadzają się do leczenia chirurgicznego. Endometriozę i wyrostek można usunąć laparoskopowo. Jeżeli okazałaby się to endometrioza, zabieg byłby wskazany chociażby z tego powodu, że dolegliwości nie ustąpiły po doustnej antykoncepcji (niepowodzenie leczenia farmakologicznego). Jeżeli zaś potwierdziłaby się teoria dotycząca niedokrwienia jelita - oceniamy w laparoskopii stan kiszek. W zależności od ich stanu i zaplecza naszego szpitala - możemy próbować rewaskularyzacji (po dobie od początku dolegliwości + nasilonych objawach otrzewnowych wątpię, żeby to wchodziło w grę), jeśli się nie da - resekujemy i pierwotnie zespalamy.

Czy ginekolog zobaczył już pacjentkę? Hipotez jest kilka: 1. endometrioza, pęknięcie torbieli endometrialnej Czy pajentka rodziła siłami natury czy miała cesarkę? W USG przezpochwowym powinien być ślad płynu w zatoce Douglasa. 2. wyrostek ;) 3. stawiam jeszcze na niedokrwienie jelit jako zakrzepowe powikłanie antykoncepcji. Można było puścić D-dimery. W obecnej sytuacji molestowałabym ginekologa o szybką konsultację, zrobiła jeszcze raz USG jamy brzusznej, dorobiła krzepologię i wpuściła do brzucha kamerę. Nie pozwólmy, żeby skóra stała pomiędzy nami a rozpoznaniem ;) Co do leczenia: na chwilę obecną wszystkie moje hipotezy sprowadzają się do leczenia chirurgicznego. Endometriozę i wyrostek można usunąć laparoskopowo. Jeżeli okazałaby się to endometrioza, zabieg byłby wskazany chociażby z tego powodu, że dolegliwości nie ustąpiły po doustnej antykoncepcji (niepowodzenie leczenia farmakologicznego). Jeżeli zaś potwierdziłaby się teoria dotycząca niedokrwienia jelita - oceniamy w laparoskopii stan kiszek. W zależności od ich stanu i zaplecza naszego szpitala - możemy próbować rewaskularyzacji (po dobie od początku dolegliwości + nasilonych objawach otrzewnowych wątpię, żeby to wchodziło w grę), jeśli się nie da - resekujemy i pierwotnie zespalamy.

brak perystaltyki, a amylaza była w normie, igaok prosiła o bad ogólne moczu- już było robione- erytrocyturia, reszta bez odchyleń Sabi- poród jak wyżej opisany "sn" czyli siłami natury, D-dimery 1000ug/l, w powtórnym USG brzucha widać jeszcze bardziej rozdęte pętle jelitowe, badanie jest bolesne, ginekolog w końcu przyszedł na konsultację: B-HCG niskie więc wykluczamy ciążę pozamaciczną i poronienie, w USG przezpochwowym trzon macicy w przodozgieciu o jednorodnej echostrukturze, endometrium jednorodne, grubosc 6 mm, przydatków nie można uwidocznić, w zatoce Duglasa- płyn, to moze byc zarówno pęknięta torbiel jak i przyczyna pozaginekologiczna. Wskazane leczenie operacyjne. chirurg: objaw Blumberga dodatni, obrona mięśniowa, brzuch bolesny, brak perystaltyki- podejrzenie niedrożności- wskazane leczenie operacyjne

brak perystaltyki, a amylaza była w normie, igaok prosiła o bad ogólne moczu- już było robione- erytrocyturia, reszta bez odchyleń Sabi- poród jak wyżej opisany "sn" czyli siłami natury, D-dimery 1000ug/l, w powtórnym USG brzucha widać jeszcze bardziej rozdęte pętle jelitowe, badanie jest bolesne, ginekolog w końcu przyszedł na konsultację: B-HCG niskie więc wykluczamy ciążę pozamaciczną i poronienie, w USG przezpochwowym trzon macicy w przodozgieciu o jednorodnej echostrukturze, endometrium jednorodne, grubosc 6 mm, przydatków nie można uwidocznić, w zatoce Duglasa- płyn, to moze byc zarówno pęknięta torbiel jak i przyczyna pozaginekologiczna. Wskazane leczenie operacyjne. chirurg: objaw Blumberga dodatni, obrona mięśniowa, brzuch bolesny, brak perystaltyki- podejrzenie niedrożności- wskazane leczenie operacyjne

ciachamy!! i co? i co?

ciachamy!! i co? i co?

Podczas laparoskopii ujawniono ropowicze zapalenie wyrostka robaczkowego z jego przedziurawieniem, wyrostek zlokalizowany był w miednicy mniejszej. Wykonano appendektomię. Jelito cienkie i grube prawidłowo ukrwione bez widocznych zmian patologicznych. Nie stwierdzono zmian patologicznych na narządach rodnych. Stan pacjentki w trakcie i po operacji dobry. Dolegliwości ustapiły :)

Podczas laparoskopii ujawniono ropowicze zapalenie wyrostka robaczkowego z jego przedziurawieniem, wyrostek zlokalizowany był w miednicy mniejszej. Wykonano appendektomię. Jelito cienkie i grube prawidłowo ukrwione bez widocznych zmian patologicznych. Nie stwierdzono zmian patologicznych na narządach rodnych. Stan pacjentki w trakcie i po operacji dobry. Dolegliwości ustapiły :)

Gratuluję tym, którzy podejrzewali zapalenie wyrostka o nietypowej lokalizacji. POzostałe propozycje też były dobre- do różnicowania, najważniejsze by mieć w głowie jak najwięcej pomysłów. Bardzo dobrze poradziliście sobie z przygotowaniem pacjentki do zabiegu. Jarko-bardzo dokładny wywiad. mducek- super ze zbadałeś per rectum. mducek i Jarko- dobrze że pamiętaliście o podaniu leków objawowo jednocześnie z poszukiwaniem przyczyny dolegliwości. Dziękuję wszystkim za udział!

Gratuluję tym, którzy podejrzewali zapalenie wyrostka o nietypowej lokalizacji. POzostałe propozycje też były dobre- do różnicowania, najważniejsze by mieć w głowie jak najwięcej pomysłów. Bardzo dobrze poradziliście sobie z przygotowaniem pacjentki do zabiegu. Jarko-bardzo dokładny wywiad. mducek- super ze zbadałeś per rectum. mducek i Jarko- dobrze że pamiętaliście o podaniu leków objawowo jednocześnie z poszukiwaniem przyczyny dolegliwości. Dziękuję wszystkim za udział!

również dziękujemy za quiz!

również dziękujemy za quiz!

Dzięki :)

Dzięki :)