ze stomatologii155Rozwiązany
Zapalenie płuc i następstwa
Autor: Mateusz Palczewski
0 pytańŚredniUtworzono: 16 mar 2026
Opis przypadku
Opis przypadku: 42-letni pacjent zgłasza się do szpitala z powodu utrzymującego się kaszlu, który nie ustąpił po przebytym zapaleniu płuc. Z powodu tej infekcji pacjent był miesiąc temu hospitalizowany i leczony ceftriaksonem. Wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym. Nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym : zniesienie drżenia głosowego u podstawy lewego płuca, temperatura mierzona w zgięciu pachowym 37,8 stopnia Celsjusza. Pytania QUIZowe: Jakie pytania zadajecie pacjentowi? Jakie badania zlecacie w pierwszej kolejności? Pamiętajcie o realiach i ilości możliwych zleceń. Jakie jednostki jako pierwsze przychodzą Wam na myśl i jak je różnicujecie? Jaka jest ostateczna diagnoza?
Opis przypadku: 42-letni pacjent zgłasza się do szpitala z powodu utrzymującego się kaszlu, który nie ustąpił po przebytym zapaleniu płuc. Z powodu tej infekcji pacjent był miesiąc temu hospitalizowany i leczony ceftriaksonem. Wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym.
Nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym: zniesienie drżenia głosowego u podstawy lewego płuca, temperatura mierzona w zgięciu pachowym 37,8 stopnia Celsjusza.
Pytania QUIZowe:
Jakie pytania zadajecie pacjentowi?
Jakie badania zlecacie w pierwszej kolejności? Pamiętajcie o realiach i ilości możliwych zleceń.
Jakie jednostki jako pierwsze przychodzą Wam na myśl i jak je różnicujecie?
Jaka jest ostateczna diagnoza?
Sformułuj odpowiedź
Zgłoszone odpowiedzi (32)
Na początek pacjenta bym osłuchał i zobaczył jak wygląda klatka piersiowa (czy jest symetryczna, jak zachowują się międzyżebrza podczas oddychania), warto zobaczyć też jak wygląda jama ustna (ew. nalot na języku)
Chciałbym też wiedzieć czy pacjenta boli.
Czy kaszel jest mokry czy suchy i jak wygląda odkrztuszana treść (krew/ropa ?)
W wywiadzie także choroby przebyte i współistniejące, przyjmowane leki etc.
Bardzo interesuje mnie też ile podobnych zdarzeń miało miejsce na przestrzeni powiedzmy ostatnich dwóch lat (zapalenia płuc). Chciałbym też zobaczyć wszystkie zdjęcia rtg jakie pacjent posiada- szczególnie zdjęcie kontrolne po leczeniu zapalenia płuc.
Badania:
rtg klatki piersiowej w pozycji stojącej p-a
morfologia krwi z rozmazem
ekg
Co mi przychodzi na myśl: najważniejsze zapewne będzie zdjęcie rtg.
Możliwy jest ropień płuca np z towarzyszącym płynem w jamie opłucnowej.
Na początek pacjenta bym osłuchał i zobaczył jak wygląda klatka piersiowa (czy jest symetryczna, jak zachowują się międzyżebrza podczas oddychania), warto zobaczyć też jak wygląda jama ustna (ew. nalot na języku)
Chciałbym też wiedzieć czy pacjenta boli.
Czy kaszel jest mokry czy suchy i jak wygląda odkrztuszana treść (krew/ropa ?)
W wywiadzie także choroby przebyte i współistniejące, przyjmowane leki etc.
Bardzo interesuje mnie też ile podobnych zdarzeń miało miejsce na przestrzeni powiedzmy ostatnich dwóch lat (zapalenia płuc). Chciałbym też zobaczyć wszystkie zdjęcia rtg jakie pacjent posiada- szczególnie zdjęcie kontrolne po leczeniu zapalenia płuc.
Badania:
rtg klatki piersiowej w pozycji stojącej p-a
morfologia krwi z rozmazem
ekg
Co mi przychodzi na myśl: najważniejsze zapewne będzie zdjęcie rtg.
Możliwy jest ropień płuca np z towarzyszącym płynem w jamie opłucnowej.
Pytam kiedy była ta hospitalizacja, czy przebył w przeszłości gruźlicę, czy pali/ palił, ewentualnie jak długo i jak dużo. Gdzie pracuje, czy jest na coś uczulony, czy leczy się na astmę, czy w rodzinie pojawiła się historia nowotworu. Zlecam rtg klp, morfologia, gazometria. Pacjent mógł nabawić się czegoś w szpitalu. przychodzi mi na myśl zapalenie płuc spowodowane przez Haemophilus Influenzae, należy to różnicować z guzem płuc i przepukliną rozworu przełykowego.
Pytam kiedy była ta hospitalizacja, czy przebył w przeszłości gruźlicę, czy pali/ palił, ewentualnie jak długo i jak dużo. Gdzie pracuje, czy jest na coś uczulony, czy leczy się na astmę, czy w rodzinie pojawiła się historia nowotworu. Zlecam rtg klp, morfologia, gazometria. Pacjent mógł nabawić się czegoś w szpitalu. przychodzi mi na myśl zapalenie płuc spowodowane przez Haemophilus Influenzae, należy to różnicować z guzem płuc i przepukliną rozworu przełykowego.
Ja do tego bym dorzucił rtg boczne klatki, bronchoskopię i BAL na histologię. Nie można zapominać o nowotworze i myślę, że w pierwszej kolejności trzeba to wykluczyć żeby w razie czego potem nie obudzić się z ręka w nocniku.
Ja do tego bym dorzucił rtg boczne klatki, bronchoskopię i BAL na histologię. Nie można zapominać o nowotworze i myślę, że w pierwszej kolejności trzeba to wykluczyć żeby w razie czego potem nie obudzić się z ręka w nocniku.
Co do osłuchiwania to dodatkowo znaczne ściszenie szmeru pęcherzykowego w obrębie obszaru o zniezionym drżeniu głosowym.
Pacjenta nie boli, kaszel jest suchy.
Nie choruje na żadne choroby przewlekłe ani przewlekle nie przyjmuje leków.
Jest to drugie zapalenie płuc w ostatnim roku.
MMader: W zdjęciu RTG w pozycji AP widoczny obszar niedodmy w obrębie lewego płuca - u podstawy.
W morfologii Hb 10 mg/dl
ekg w normie
Jasiek: ostatnia hospitalizacja tak jak wyzej napisałem była miesiąc temu. Pacjent nie chorował na gruźlicę, palił jedynie okazjonalnie, pracuje biurowo, nie jest na nic uczulony, nie choruje na astmę, brak historii nowotworowej w rodzinie, gazometria w normie.
Gonzo: W RTG w pozycji bocznej uwidoczniony cień krągły o średnicy około 2cm zlokalizowany za sylwetką serca.
Czego możemy się spodziewać w bronchoskopii i BAL-u?
Co do osłuchiwania to dodatkowo znaczne ściszenie szmeru pęcherzykowego w obrębie obszaru o zniezionym drżeniu głosowym.
Pacjenta nie boli, kaszel jest suchy.
Nie choruje na żadne choroby przewlekłe ani przewlekle nie przyjmuje leków.
Jest to drugie zapalenie płuc w ostatnim roku.
MMader: W zdjęciu RTG w pozycji AP widoczny obszar niedodmy w obrębie lewego płuca - u podstawy.
W morfologii Hb 10 mg/dl
ekg w normie
Jasiek: ostatnia hospitalizacja tak jak wyzej napisałem była miesiąc temu. Pacjent nie chorował na gruźlicę, palił jedynie okazjonalnie, pracuje biurowo, nie jest na nic uczulony, nie choruje na astmę, brak historii nowotworowej w rodzinie, gazometria w normie.
Gonzo: W RTG w pozycji bocznej uwidoczniony cień krągły o średnicy około 2cm zlokalizowany za sylwetką serca.
Czego możemy się spodziewać w bronchoskopii i BAL-u?
Drugie zapalenie płuc w ciągu roku, cień okrągły i niedodma. Pachnie nowotworem- nawet u pacjenta niepalącego i bez obciążenia rodzinnego.
Pytałem o poprzednie zdjęcia rtg tego pacjenta- mogą sporo wyjaśnić.
Bronchoskopia, badanie popłuczyn oskrzelowych- diagnostyka w kierunku npl.
Kolejnym krokiem będzie TK klatki piersiowej.
Dalsze postępowanie zależne od wyniku hist-pat i obrazu TK.
Drugie zapalenie płuc w ciągu roku, cień okrągły i niedodma. Pachnie nowotworem- nawet u pacjenta niepalącego i bez obciążenia rodzinnego.
Pytałem o poprzednie zdjęcia rtg tego pacjenta- mogą sporo wyjaśnić.
Bronchoskopia, badanie popłuczyn oskrzelowych- diagnostyka w kierunku npl.
Kolejnym krokiem będzie TK klatki piersiowej.
Dalsze postępowanie zależne od wyniku hist-pat i obrazu TK.
Okresowo robione zdjęcia klatki w pozycji AP nie ujawniały żadnych nieprawidłowości, a podczas ostatniego zapalenia płuc obraz charakterystyczny, bez obszaru niedodmy, które uwidoczniono obecnie. Brak zdjęc w pozycji bocznej.
W TK: guz średnicy 18mm zlokalizowany w płacie dolnym lewego płuca, segment 9.
W bronchoskopii: Ze względu na bardzo obwodową lokalizację zmiany brak możliwości dotarcia do niej. (poprawcie mnie jeśli źle pamiętam, ale wydaje mi się, że nie zawsze bronchoskopem udaję sie tak daleko dotrzeć). W wielokrotnie powtarzanym badaniu plwociny brak komórek nowotworowych.
Jakie możliwości diagnostyczne nam pozostały abyśmy mogli ocenić histologie zmiany?
Okresowo robione zdjęcia klatki w pozycji AP nie ujawniały żadnych nieprawidłowości, a podczas ostatniego zapalenia płuc obraz charakterystyczny, bez obszaru niedodmy, które uwidoczniono obecnie. Brak zdjęc w pozycji bocznej.
W TK: guz średnicy 18mm zlokalizowany w płacie dolnym lewego płuca, segment 9.
W bronchoskopii: Ze względu na bardzo obwodową lokalizację zmiany brak możliwości dotarcia do niej. (poprawcie mnie jeśli źle pamiętam, ale wydaje mi się, że nie zawsze bronchoskopem udaję sie tak daleko dotrzeć). W wielokrotnie powtarzanym badaniu plwociny brak komórek nowotworowych.
Jakie możliwości diagnostyczne nam pozostały abyśmy mogli ocenić histologie zmiany?
Czy zmiana umiejscowiona tak, aby dało się nakłuć przez klatkę piersiową?
Czy w TK powiększone węzły chłonne?Można by je nakłuć - EBUS.
Czy zmiana umiejscowiona tak, aby dało się nakłuć przez klatkę piersiową?
Czy w TK powiększone węzły chłonne?Można by je nakłuć - EBUS.
Jeżeli zmiana jest w miarę blisko ściany klatki piersiowej możnaby się pokusić o biopsję pod kontrolą TK
Jeżeli zmiana jest w miarę blisko ściany klatki piersiowej możnaby się pokusić o biopsję pod kontrolą TK
Można pomyśleć o biopsji cienkoigłowej, a jeżeli ta da wynik ujemny (-), trzeba zaproponować pacjentowi biopsję otwartą.
Można pomyśleć o biopsji cienkoigłowej, a jeżeli ta da wynik ujemny (-), trzeba zaproponować pacjentowi biopsję otwartą.
Co rozumiesz pod pojęciem biopsja otwarta?
Jeśli się nie uda nakłuć zmiany to trzeba wykonać torakotomię.
Co rozumiesz pod pojęciem biopsja otwarta?
Jeśli się nie uda nakłuć zmiany to trzeba wykonać torakotomię.
Guz jest zlokalizowany za sercem - czy biopsja przezklatkowa będzie możliwa?
Węzły chłonne w obrazie TK niepowiększone.
Zastanówmy się jeszcze nad mediastinoskopią.
Guz jest zlokalizowany za sercem - czy biopsja przezklatkowa będzie możliwa?
Węzły chłonne w obrazie TK niepowiększone.
Zastanówmy się jeszcze nad mediastinoskopią.
zmiana leży w segmencie 9 czyli podstawnym bocznym. mediastinoskopia nie ma sensu, chyba że TK i bronchoskopia wskazują na powiększone węzły chłonne śródpiersia, które w ten sposób oczywiście można pobrać....
nota bene guz tych rozmiarów w segmencie 9 powinien być widoczny na zdjęciu pa.
myślę, że rozsądnym wyjściem będzie pobranie bioptatu pod kontrolą toru wizyjnego, czyli wykonanie torakoskopii. I dopiero po wyniku hist. pat. dalsze decyzje terapeutyczne zależnie od tego czy mamy
ca microcellulare czy non-microcellulare.
zmiana leży w segmencie 9 czyli podstawnym bocznym. mediastinoskopia nie ma sensu, chyba że TK i bronchoskopia wskazują na powiększone węzły chłonne śródpiersia, które w ten sposób oczywiście można pobrać....
nota bene guz tych rozmiarów w segmencie 9 powinien być widoczny na zdjęciu pa.
myślę, że rozsądnym wyjściem będzie pobranie bioptatu pod kontrolą toru wizyjnego, czyli wykonanie torakoskopii. I dopiero po wyniku hist. pat. dalsze decyzje terapeutyczne zależnie od tego czy mamy
ca microcellulare czy non-microcellulare.
W badaniu histopatologicznym: Rak niedrobnokomórkowy. Czy pacjent kwalifikuje się do zabiegu operacyjnego?
Co do widoczności w pa widzę, że chyba faktycznie zły segment wybrałem, ale chcialem zwrocić uwagę na to, że guz może lokalizować sie za sercem i należy pamiętać o zrobieniu zdjęcia (zdjęć) bocznego/ych.
W badaniu histopatologicznym: Rak niedrobnokomórkowy. Czy pacjent kwalifikuje się do zabiegu operacyjnego?
Co do widoczności w pa widzę, że chyba faktycznie zły segment wybrałem, ale chcialem zwrocić uwagę na to, że guz może lokalizować sie za sercem i należy pamiętać o zrobieniu zdjęcia (zdjęć) bocznego/ych.
Jeśli w powyższym opisie niczego nie pominięto to jest duża szansa, że udało się uchwycić chorobę w stadium wczesnym lub miejscowo zaawansowanym.
Trzeba zrobić spirometrię i ocenić jak rozległy zabieg można przeprowadzić.
Torakotomia i następnie lobektomia lub pulmonektomia w zależności od tego co chirurg stwierdzi po otwarciu klatki piersiowej.
Jeśli w powyższym opisie niczego nie pominięto to jest duża szansa, że udało się uchwycić chorobę w stadium wczesnym lub miejscowo zaawansowanym.
Trzeba zrobić spirometrię i ocenić jak rozległy zabieg można przeprowadzić.
Torakotomia i następnie lobektomia lub pulmonektomia w zależności od tego co chirurg stwierdzi po otwarciu klatki piersiowej.
A ja dorzucę jeszcze, że po badaniu hist-pat w razie potrzeby wdrożenie stosownej chemioterapii.
A ja dorzucę jeszcze, że po badaniu hist-pat w razie potrzeby wdrożenie stosownej chemioterapii.
Bronchoskopia negatywna.Obwodowy guz-BAC,jeśli nie. to torakotomia diagnostyczna.Wcześniej TK.Jeśli wezły w śródpiersiu(najlpepsze przytchawicze)-mediastinoskopia.Jeśli pojedynczy guz torakotomia .Wcześniej usg/TK jamy brzusznej,kolono-,gastroskopia-inne lokalizacje ogniska pierwotnego(niepalący)
Bronchoskopia negatywna.Obwodowy guz-BAC,jeśli nie. to torakotomia diagnostyczna.Wcześniej TK.Jeśli wezły w śródpiersiu(najlpepsze przytchawicze)-mediastinoskopia.Jeśli pojedynczy guz torakotomia .Wcześniej usg/TK jamy brzusznej,kolono-,gastroskopia-inne lokalizacje ogniska pierwotnego(niepalący)