Aktualności

XV Edycja Konkursu Rentgen w Oczach - Kwalifikacje [przypadki konkursowe]

XV Edycja Konkursu "Rentgen w oczach"

Szczęśliwego Nowego Roku!

życzenia, Nowy Rok, sukces, wiedza to nie przypadek

Wykorzystanie Metod Radiologii Inwazyjnej w Leczeniu Pęknięcia Wątroby u Położnicy z Zespołem HELLP

Choroby wątroby w ciąży są zjawiskiem rzadkim. Dzielimy je na uzależnione od ciąży, czyli indukowane zjawiskiem jakim jest ciąża oraz na niezależne od ciąży, występujące jako samodzielne zjawiska chorobowe [2].<br />Obok zespołu HELLP do chorób zależnych od ciąży zalicza się: wymioty ciężarnych, śródwątrobową cholestazę ciężarnych, stan przedrzucawkowy i rzucawkę oraz ostry tłuszczowy zanik wątroby. Schorzenia te dotyczą i wikłają około 5,5% - 13,5% ciąż. Stan przedrzucawkowy, rzucawka, zespół HELLP i ich powikłania jak zawał wątroby, pęknięcie/krwiak wątroby, związane są z nadciśnieniem w ciąży. Najczęściej występującym schorzeniem jest stan przedrzucawkowy i rzucawka, które dotyczą 5-10% ciąż, a u około 5% do 10% z nich dochodzi do rozwoju zespołu HELLP [3-5]. Szacunkowo występuje on u ok.6 ciężarnych na 1000 ciąż [2].<br />Koncepcja i utworzenie akronimu HELLP (H=hemoliza, EL=podniesienie poziomu enzymów wątrobowych we krwi, LP=obniżony poziom płytek krwi ) zostało wprowadzone przez Louisa Weinsteina, który w 1982 roku przedstawił wyniki analizy grupy ciężarnych kobiet o wybitnie wyrażonych następstwach stanu przedrzucawkowego i rzucawki [2,6]. Badacz wykazał, że u wszystkich pacjentek obecna była anemia hemolityczna związana z mikroangiopatią, zmiana kształtu erytrocytów w rozmazie obwodowym, trombocytopenia od umiarkowanej do ciężkiej oraz nieprawidłowe testy enzymatyczne funkcji wątroby zazwyczaj w połączeniu z bólem w nadbrzuszu, nudnościami i wymiotami, a ciężkie nadciśnienie i białkomocz często współistniały z tymi objawami [3,6]. Od ukazania się pracy L.Weinsteina inni wnieśli duży wkład badawczy celem zrozumienia patogenezy, naturalnej historii, spektrum klinicznego, klasyfikacji i strategii postępowania w zakresie omawianego zespołu [3].<br />Zespół HELLP zazwyczaj rozwija się nagle w 2-3 trymestrze ciąży lub bezpośrednio, do 48 godzin po porodzie [5,7,8]. Zwykle towarzyszy stanowi przedrzucawkowemu/rzucawce jednakże może wystepować samodzielnie. Podobnie jak w wymienionych schorzeniach prawdopodobną przyczyną zespołu jest nieprawidłowy rozwój funkcji i niedokrwienie łożyska wywołujące stres oksydacyjny co powoduje uwalnianie czynników systematycznie uszkadzających śródbłonek naczyniowy przez aktywację płytek, skurcz naczyniowy i utratę typowej dla stanu ciąży relaksacji mięśniówki naczyniowej [3,9-13].<br />Wątroba zajmuje centralne miejsce w patogenezie zespołu HELLP i stanowi klucz do zrozumienia charakteru zaburzeń. Dysfunkcja i śmierć okołowątrobowych hepatocytów u danej pacjentki prawdopodobnie koreluje z nasileniem schorzenia. Wykryte wcześniej białko CD95 (APO-1, FAS) odgrywające ważną rolę w patogenezie chorób wątroby, pośredniczy w apoptozie hepatocytów drogą wiązania z Fas-ligand proteiną (ligandem dla receptora Fas) należącą do rodziny receptorów TNF. Fas-ligand produkowany jest przez łożysko, a jego poziom w surowicy wzrasta w okresie choroby i koreluje z jej natężeniem. Blokowanie sygnalizacji CD95 redukuje aktywność hepatocytotoksyczną surowicy w zespole HELLP [15].<br />Ten model patofizjologii zespołu HELLP potwierdziły inne badania, wykazując, że wątroba jest celem a łożysko inicjatorem zaburzeń [3].<br />Wielu autorów podkreśla podobieństwo zespołu HELLP do Zespołu Uogólnionej Odpowiedzi Zapalnej (ang. SIRS), o czym może świadczyć wysoki poziom mediatorów zapalnych w surowicy i w tkankach wątroby oraz dostępny klinicznie, laboratoryjny parametr jak poziom leukocytozy rosnący proporcjonalnie do zawansowania choroby [15-17].<br />Aktualnie istnieją dwa zasadnicze laboratoryjne systemy klasyfikacji zespołu HELLP : Mississippi i Tennessee, które zostały stworzone na potrzeby diagnostyki, oceny zaawansowania choroby i oceny skuteczności leczenia [2,3]. Traktowane osobno stwarzają też płaszczyznę porównawczą dla rezultatów badawczych. Powstały w latach 80-tych w ośrodkach naukowych Uniwersytetów Tennessee i Mississippi.<br />Klasyfikacja Mississippi bierze pod uwagę wartości 3 zasadniczych parametrów mierzonych w surowicy krwi: płytek, enzymów wątrobowych - ASPAT i ALAT oraz dehydrogenazy mleczanowej - LDH, korelującej z intensywnością hemolizy. O przynależności do klasy ostatecznie decyduje najniższa ilość płytek w przebiegu choroby. Stopień 1 jest związany z najcięższą postacią choroby, a stopień 3 z najlżejszą. W tej klasyfikacji wszystkie 3 parametry muszą być nieprawidłowe aby rozpoznać zespół HELLP.<br /><br />Klasyfikacja Mississippi :<br />1. Liczba płytek 50 tys., ASPAT i/lub ALAT 70 IU/L, LDH 600 IU/L<br />2. Liczba płytek 100 tys., ASPAT i/lub ALAT 70 IU/L, LDH 600 IU/L<br />3. Liczba płytek 150 tys., ASPAT i/lub ALAT 40 IU/L, LDH 600 IU/L<br /><br />Drugim systemem klasyfikacji, który upowszechnił się to klasyfikacja Tennessee. Definiuje ona tzw. prawdziwy (całkowity) i niepełny (częściowy) zespół HELLP.<br /><br />Klasyfikacja Tennessee:<br />1. Całkowity zespół HELLP: liczba płytek 100 tys., ASPAT 70 IU/L; LDH 600 IU/L lub bilirubina 1.2mg/% i nieprawidłowy obraz erytrocytów we krwi obwodowej.<br />2. Częściowy zespół HELLP- ciężki stan przedrzucawkowy + jeden z następujących objawów laboratoryjnych: ELLP- brak dowodów na hemolizę, EL- tylko łagodnie podwyższone enzymy wątrobowe, HEL- tylko hemoliza i podwyższone enzymy wątrobowe, LP- trombocytopenia. Odpowiednio noszą one nazwę zespołu ELLP, EL, HEL i LP.<br /><br />Początkowo niepełne kryteria mogą stopniowo przejść w pełne i dać prawdziwy zespół HELLP. Wyniki leczenia ciężarnych i płodów pogarszają się stopniowo od stanu przedrzucawkowego poprzez częściowy do całkowitego zespołu HELLP, co koreluje ze stopniem zaawansowania choroby [18].<br />Żadna z tych klasyfikacji nie jest w pełni zadowalająca, gdyż, zanim jeszcze zostaną wykonane jakiekolwiek badania laboratoryjne, nie uwzględnia objawów podmiotowych, które mogą być bardzo istotne przy podejrzeniu choroby ( jak np. bóle w prawym górnym kwadrancie brzucha). Ponadto stosowane alternatywnie nie stwarzają jednolitej płaszczyzny dla statystycznego przedstawienia problemu i wyników leczenia.<br />Krwiak podtorebkowy/pęknięcie wątroby często występują razem i są stanami poważnie zagrażającymi życiu matki i płodu, o zwykle dramatycznym przebiegu. Opisywana w literaturze śmiertelność związana z zespołem HELLP sięga u matek od 1% do 5%, a u płodów od 7,7% do 60%, natomiast w sytuacji powikłania tego zespołu wystąpieniem krwiaka wątroby/pęknięciem wątroby śmiertelność gwałtownie wzrasta odpowiednio do 50% i 80% [19]. Przedstawiane w literaturze światowej dane dotyczące występowania krwiaka wątroby/pęknięcia wątroby w ciąży mają szeroki zakres od 1 przypadku na 40 000 do 1 na 250 000 ciężarnych [20-22].<br />Najczęściej występującymi objawami klinicznymi są: ból w prawym górnym kwadrancie lub w nadbrzuszu, silny ból prawego barku, nudności, wymioty, napięcie powłok brzusznych, wstrząs hipowolemiczny [19,21,22]. Jeżeli u pacjentki z ciężką rzucawką pojawia się nagle wyżej opisany ból („czerwona flaga” dla lekarza) należy przyjąć z wysokim prawdopodobieństwem wystąpienie krwawienia lub pęknięcie wątroby, co równoznaczne jest z wystąpieniem nagłego zagrożenia życia i koniecznością pilnej interwencji [3,19].<br />Umiejscowienie krwiaka podtorebkowego wątroby dotyczy zwykle prawego płata, na jego przedniej lub bocznej powierzchni z pęknięciem wzdłuż dolnego brzegu [19]. Rzadko lewego płata wątroby i wtedy dolegliwości bólowe mogą dotyczyć lewego barku [20].<br />Podstawą diagnostyki tego powikłania są: badanie kliniczne, badania laboratoryjne oraz techniki obrazowania wątroby takie jak: USG, TK i NMR [22].<br />

XV Edycja Konkursu "Sprawa Dla Diagnosty" [WYNIKI WIELKIEGO FINAŁU]

Konkurs

XV Edycja Konkursu Sprawa Dla Diagnosty - II etap [przypadki konkursowe]

Czy zażycie preparatu „Nitromint” może doprowadzić do stanu nietrzeźwości?

<p></p><p>Od wielu lat biegli z zakresu toksykologii sądowej obserwują, że osoby podejrzane często próbują poddawać w wątpliwość wyniki badań na zawartość alkoholu uzyskane za pomocą analizatorów powietrza wydychanego<i>.</i> Problem dotyczy zwykle spraw, w których w niewłaściwy sposób dokonano badania stanu trzeźwości np. przeprowadzono tylko jeden pomiar, nie zachowano odpowiednich odstępów czasu pomiędzy pomiarami lub wyniki nie mają wartości dowodowej. Niektóre przypadki z praktyki opiniodawczej świadczą, że możliwa jest również kumulacja wymienionych nieprawidłowości.</p><p>W wielu przypadkach wykorzystywane jest przez podejrzanych lub ich obrońców zjawisko występowania tzw. alkoholu zalegającego (resztkowego, ang. mouth alcohol). Zjawisko to zostało po raz pierwszy zauważone przez F.W. Anstie w 1867 r. [1], natomiast pierwsze badania tego efektu przeprowadził i opisał E. Bogen w 1927 r. [2]. Alkohol zalegający (resztkowy) to alkohol utrzymujący się w błonie śluzowej jamy ustnej i górnych dróg oddechowych do około kilku - kilkunastu minut od zakończenia konsumpcji alkoholu [3]. Czas ten zależy m.in. ilości i stężenia napoju alkoholowego, który znajdował się w ustach [4]. Według badań Caddy i współpracowników [5], którzy badali wpływ alkoholu zalegającego na wyniki pomiarów stężenia etanolu w wydychanym powietrzu, alkohol zalegający utrzymuje się w jamie ustnej maksymalnie do 10-19 min. w zależności m.in. od rodzaju spożywanego alkoholu. Badania wspomnianych autorów dowodzą, że im wyższe było stężenie alkoholu tym dłuższy był czas występowania tzw. alkoholu zalegającego [5]. Z kolei badania Langille i Wigmore wykazały, że spośród 15 kobiet i 15 mężczyzn, którzy spożywali od 16 do 146 ml piwa o zawartości alkoholu 5% v/v, jedynie u 27% osób poddanych eksperymentowi po 5 minutach od konsumpcji stwierdzono stężenie alkoholu przekraczające 0,01 g/210 l, czyli ok. 0,048 mg/l (maksymalne stężenie wynosiło 0,016 g/210 l), natomiast po 10 minutach u żadnej z badanych osób nie stwierdzono alkoholu w wydychanym powietrzu [6].</p><p>W przypadku występowania alkoholu zalegającego w jamie ustnej wyniki nie odzwierciedlają rzeczywistego stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu. Dlatego jest istotne, by w takim przypadku rozwiać ewentualne wątpliwości, przeprowadzając przynajmniej trzy pomiary zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu [7,8].</p><p>Na występowanie zjawiska alkoholu zalegającego ma wpływ wiele okoliczności. W jednym z opracowań Langille i Wigmore autorzy wymieniają aż osiem czynników, które mogą wpłynąć na występowanie efektu alkoholu zalegającego [9]. Są to<i>:</i></p><p></p><p>1. Prowadzenie rozmowy lub utrzymywanie otwartych ust (parowanie);</p><p>2. Przeprowadzenie (lub próby przeprowadzenia) w krótkim odstępie czasu wielu pomiarów zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu (parowanie);</p><p>3. Żucie gumy, tytoniu, spożywanie posiłków (zwiększony przepływ śliny);</p><p>4. Zarzucanie treści pokarmowej lub choroba refluksowa przełyku (GERD);</p><p>5. Występowanie alkoholu w wydychanym powietrzu z płuc;</p><p>6. Połykanie lub płukanie gardła (mniejszy kontakt z błoną śluzową);</p><p>7. Niskie stężenie pitego alkoholu (np. piwo 5% v/v);</p><p>8. Alkohol w aerozolu w preparatach na astmę lub płynie do płukania ust (zwiększone odparowywanie).</p><p></p><p>Już samo wspomniane wyżej żucie gumy do żucia może zredukować efekt występowania alkoholu zalegającego o 85% w ciągu 5 minut od spożycia 20% wódki [10]. Problem występowania efektu alkoholu zalegającego jest tak istotny w praktyce toksykologicznej, że wykonywane są również badania wpływu protez i aparatów ortodontycznych na występowanie tego zjawiska [11,12].</p><p>Celem niniejszej pracy było przedstawienie przypadku z praktyki opiniodawczej oraz wyjaśnienie, czy zażywanie preparatu <i>Nitromint</i> ma wpływ na stan trzeźwości oraz, czy jego dwukrotne zażycie mogło doprowadzić do wyniku badania na alkomacie 0,26 mg/l?</p>

Konkurs

XV Edycja Konkursu "Sprawa Dla Diagnosty" [WYNIKI I ETAPU]

Zespół Ramsaya Hunta oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu– powikłania wirusa ospy wietrznej i półpaśca

Varicella zoster virus (VZV) is commonly associated with causing chickenpox (varicella) and shingles (zoster). Unfortunately, it can add several complicaƟons, also affecƟng central nervous system.

Konkurs

XV Edycja Konkursu "Sprawa Dla Diagnosty" [FINAŁ]

Serdecznie zapraszamy!