Recenzowane opisy przypadków medycznych w dobie EBM

Nerwiakowłókniaki splotowe są łagodnymi nowotworami osłonki nerwów obwodowych. Można je spotkać jako guzki pojedyncze lub mnogie, będące częścią obrazu klinicznego w dowolnym typie neurofibromatozy, mogące ulec zezłośliwieniu. Nerwiakowłókniaki powstają z komórek Schwanna wchodzących w skład nerwów skóry całego ciała, nerwów unerwiających narządy wewnętrzne i nerwów czaszkowych. Do najbardziej charakterystycznych objawów należy obecność rozproszonych, wydłużonych, sprężystych guzków podskórnych. Są to włókniaki, histologicznie przypominające pojedyncze nerwiaki, pojawiające się wzdłuż przebiegu nerwów obwodowych lub nerwów czaszkowych. Najczęściej występują na twarzy i szyi. Czasami prowadzą do masywnego powiększenia kończyny lub innej części ciała (słoniowacizna neurofibromatyczna) [1,2]. Innym, równie często spotykanym objawem są przebarwienia skórne, wyglądem przypominające plamy kawowe ("giant café-au-lait spot"), a także zmiany o charakterze piegów lokalizujące się w okolicach pachwin oraz dołów pachowych [3]. Objawy neurologiczne związane są z uciskiem nerwiakowłókniaków na struktury sąsiadujące. Chory uskarża się wtedy na nerwobóle nerwów obwodowych. W literaturze możemy spotkać pojedyncze przypadki neurofibroma plexiform bez jakiegokolwiek związku z neurofibromatozą typu 1 [4-6]. Leczenie pacjentów z nerwiakowłókniakami splotowymi nie jest dobrze zdefiniowane i ma na celu głównie kontrolowanie objawów. Chirurgiczne wycięcie jest jedyną dostępną terapią, gdyż nie ma leków, które mogłyby zapobiegać ich powstawaniu lub leczyć je zachowawczo. W chwili obecnej wyniki chirurgicznego wycięcia nie są w pełni zadowalające, a procedury te mogą być skomplikowane ze względu na rozmiar, lokalizację, stan naczyń, zaangażowanie nerwowe, mikroskopowe utkanie i wysokie tempo ponownego wzrostu guza [7]. Należy również wziąć pod uwagę fakt , iż znanych jest wiele przyczyn wywołujących zmiany guzowate podobne do nerwiakowłókniaków . Obejmują one urazowe uszkodzenia tkanek miękkich, zapalenia stawów, choroby ścięgien (np. tendinoza, zapalenie pochewki ścięgna, zerwanie ścięgna), nienowotworowe zmiany tkanek miękkich (np. ganglion, zapalenie kaletki, ziarniniak) , oraz rzadziej nowotwory i ich przerzuty do tkanek miękkich [8]. Ogniskowe zmiany tkanek miękkich są często przyczyną bólu i wyczuwalnej masy guza [9]. W przypadkach tych, zwłaszcza w początkowym okresie, trafna diagnostyka jest kluczowa, aby ustalić rozpoznanie i strategię leczenia. Dlatego w konfrontacji z ogniskową zmianą guzowatą logicznym wydaje się przestrzeganie ustalonego algorytmu postępowania. Najpierw powinno się zapewnić dokładny opis zmiany w korelacji z wiekiem pacjenta, lokalizacją, rodzajem zajętej tkanki, stanem sąsiadującego otoczenia. W tym celu, oprócz szczegółowego badania klinicznego należy wykonać USG zajętego obszaru, a jeżeli podejrzewamy zmianę kostną to bad. rtg w dwóch projekcjach z sąsiadującymi stawami. Zaawansowanie zmian kostnych, wymusza pogłębienie diagnostyki poprzez badanie TK. Natomiast zmiana ograniczona tylko do tkanek miękkich w USG wymagać będzie diagnostyki MRI, co dokładniej zobrazuje infiltrację przez nią sąsiedztwa. Jeżeli badania obrazowe wykażą wysokie prawdopodobieństwo choroby rozrostowej, istotnym elementem diagnostycznym jest uzyskanie materiału do badania patomorfologicznego, pobranego w trakcie biopsji otwartej lub oligobiopsji i ustalenie rozpoznania histologicznego [10]. W przypadku potwierdzenia procesu nowotworowego konieczne zawsze jest wykonanie badania RTG/TK klatki piersiowej, USG/TK jamy brzusznej, a nawet PET celem wykluczenia przerzutów [11]. Drugi etap wdrożonego algorytmu nakazuje zaplanować leczenie w oparciu o odpowiedzi na następujące pytania: - Czy zmiana może być normalnym wariantem, czyli „zostaw mnie w spokoju, nie dotykaj”, uszkodzenie łagodnego typu, nie wymagające dalszego obrazowania i zaopatrzenia, a tylko obserwacji? [12] - Czy zmiana ma cechy sugerujące agresywną naturę, a wtedy jak daleko zaawansowane powinno być leczenie? [13]. Niejednorodność obrazu klinicznego niezidentyfikowanych ogniskowych zmian guzowatych w okolicy śródręcza, różnorodność dostępnych metod diagnozowania nie ułatwiają zadania, zarówno na etapie stawiania wstępnego rozpoznania, jak i podczas komunikacji między członkami zespołu interdyscyplinarnego, który niejednokrotnie powinien zająć się leczeniem. Dlatego też wydaje się ważną być współpraca na linii ortopeda-onkolog-patomorfolog. Dwa przypadki izolowanej nerwiakowłókniakowatej zmiany dłoniowej części ręki opisane zostały poniżej ze względu na ich unikalność. Drugi z opisanych przypadków wskazał na dodatkową możliwość pozabiegowego doleczania pacjenta pod postacią inejkcji proloterapeutycznych poprawiających wydolność leczonej kończyny.

Leczenie onkologiczne związane jest z dużym ryzykiem niedożywienia u dzieci. Powikłania leczenia często unieumożliwiają spożywanie pokarmów doustnie, co wymaga odpowiedniej modyfikacji żywienia i rozważenia żywienia pozajelitowego.

Mięsaki piersi występują rzadko, stanowiąc 1% złośliwych nowotworów gruczołu i mniej niż 5% wszystkich nowotworów mezenchymalnych.1 Niska zapadalność utrudnia przeprowadzenie badań klinicznych z randomizacją, a dostępne dane obejmują opisy retrospektywnych serii i pojedynczych przypadków. Liczba znanych czynników, zwiększających ryzyko zachorowania jest niewielka. Predyspozycja genetyczna w postaci zespołu Li-Fraumeni (mutacji genu TP53) zwiększa ryzyko pojawienia się pierwotnych mięsaków także w lokalizacji piersiowej.2 Przewlekły obrzęk chłonny pojawiający się u części pacjentek po limfadenektomii pachowej i napromienianiu pachy predysponuje do wystąpienia chłoniakomięsaka (lymphangiosarcoma) w obrębie zmienionego ramienia (zespół Stewarta i Trevesa).3 Mięsaki wtórne pojawiają się sporadycznie w piersiach uprzednio napromienianych po zabiegach oszczędzających (BCT – ang. breast conserving treatment), wykonywanych z powodu raka gruczołu piersiowego, najczęściej występującego nowotworu złośliwego u kobiet, oraz po radioterapii prowadzonej z powodu ziarnicy złośliwej.4 Skumulowane ryzyko wystąpienia mięsaka indukowanego radioterapią (RIS – ang. radiotherapy induced sarcoma) wynosi 3,2 na 1000 w ciągu 15 lat w porównaniu do 2,3 na 1000 dla pierwotnego mięsaka w populacji bez radioterapii.5 W porównaniu do kobiet, które nie były napromieniane, u chorych leczonych radioterapią z powodu raka piersi ryzyko zachorowania na naczyniakomięsaka indukowanego radioterapią (ang. radiotherapy induced angiosarcoma, RIA) jest pięciokrotnie wyższe 6 , generalnie jednak możliwość wystąpienia mięsaka po przebytej radioterapii jest niska i według danych z literatury wynosi ona 0,03 - 0,2% w ponad 10-letniej obserwacji.7,8 Należy wyraźnie podkreślić korzyści odnoszone przez kobiety chore na raka piersi dzięki napromienianiu, będącego obligatoryjną częścią leczenia oszczędzającego pierś.9 Nie wykazano korelacji występowania RIS ze stosowaniem chemioterapii.10 Do rozpoznania mięsaka wyindukowanego radioterapią można zastosować kryteria zaproponowane przez Cahana w 1948 r.11 w interpretacji Kirovej15 (Cahan opisał wówczas kilkanaście przypadków mięsaków kości u pacjentów napromienianych zgodnie z ówczesnymi standardami leczenia z powodu łagodnych zmian i gruźlicy kości, pierwszym punktem w oryginalnym opisie był nienowotworowy charakter leczonej radioterapią zmiany)11: 1. leczenie w przeszłości napromienianiem 2. bezobjawowy okres utajenia między dwoma nowotworami trwający kilka lat 3. wystąpienie mięsaka we wcześniej napromienianym obszarze, 4. histopatologiczne potwierdzenie mięsaka jako drugiego nowotworu.10,11,15 Jakkolwiek Cahan określił okres utajenia jako “relatywnie długi“, wynoszący w jego pracy ponad 5 lat, w piśmiennictwie opisano przypadek, który pojawił się przed upływem roku, również określony jako RIS (RIA).12 Do typów histopatologicznych rozpoznawanych wśród wtórnych mięsaków należą: angiosarcoma, hemangiosarcoma, leiomyosarcoma, malignant fibrous histiocytoma, liposarcoma, fibrosarcoma. Opisywano także chondrosarcoma i osteosarcoma. RIS rozwijają się najczęściej w ścianie klatki, rzadziej w miąższu napromienianej piersi.10 Metodą z wyboru w przypadku chorych na mięsaki piersi jest wycięcie guza z marginesem zdrowych tkanek. O ile w przypadku pierwotnych mięsaków leczenie uzupełniające po zabiegu oszczędzającym polega często na napromienianu okolicy operowanej, w przypadku leczenia chorych na mięsaka występującego w polu uprzednio napromienianym powtórna radioterapia tego samego obszaru nie jest zalecana. Optymalnym rodzajem zabiegu jest w takim wypadku mastektomia.

Rak płuca odpowiada za największą liczbę zgonów z powodu nowotworów na świecie [1]. Pomimo postępów w leczeniu wskaźniki zachorowalności i śmiertelności wciąż wzrastają. Analiza GLOBOCAN z 2018 roku zaraportowała 2,09 milionów nowych przypadków zachorowań na raka płuca i 1,76 milionów zgonów z powodu raka płuca na świecie [2]. Rozróżnia się dwa główne typy histologiczne: drobnokomórkowy rak płuca (DRP) oraz niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP). NDRP stanowi około 85% wszystkich przypadków raka płuca. Obejmuje różne podtypy, takie jak rak gruczołowy, rak płaskonabłonkowy i rak wielkokomórkowy. Najczęściej występującym podtypem jest rak gruczołowy stanowiący 45% przypadków NDRP. Najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju raka płuca jest palenie, szczególnie wśród populacji męskiej. Używanie papierosów z filtrem, który obniża ilość substancji smolistych dostających się do płuc, koreluje ze wzrostem zachorowań na gruczolakoraka płuc, co związane jest silniejszą inhalacją karcynogenów do drobnych dróg oddechowych. Inne związki mogące wywierać wpływ na rozwój nowotworu stanowią azbest, radon, nikiel, kadm, chrom, krzemionka i arsen. Rozwój badań molekularnych na początku XX wieku pozwolił na identyfikację podłoża genetycznego choroby wykazując obecność mutacji lub rearanżacji genów TP53, MYC, BCL2 w raku drobnokomórkowym i genów EGFR, KRAS, MET, BRAF, NTRK, ROS1, ALK, RET, PIK3CA w raku niedrobnokomórkowym [3]. Odsetek chorych na NDRP o typie innym niż płaskonabłonkowy z mutacją genu dla receptora naskórkowego czynnika wzrostu (ang. epidermal growth factor receptor, EGFR) wynosi 10-15 (u chorych rasy kausaksiej) do ponad 40% (u chorych rasy azjatyckiej) [4]. Delecja w eksonie 19 oraz substytucja w kodonie 858 (L858R) w eksonie 21 stanowi 80-90% mutacji w obrębie domeny kodującej kinazę tyrozynową genu EGFR [4]. Rak płuca objawia się kaszlem, krwiopluciem, bólem w klatce piersiowej, dusznością i/lub chrypką. W przypadku gruczolakoraka często występują przerzuty do mózgu manifestujące się bólem głowy, wymiotami, zaburzeniami pola widzenia, drgawkami lub deficytami neurologicznymi. Po wykonaniu odpowiednich badań laboratoryjnych, obrazowych oraz ocenie histopatologicznej możliwa jest ocena typu histologicznego i stopnia zaawansowania raka. W zależności od stanu ogólnego pacjenta, stadium zaawansowania nowotworu i chorób towarzyszących stosowane są różne metody leczenia. W przypadku raka o niskim stopniu zaawansowania (stadium I, II oraz IIIA) stosuje się leczenie operacyjne często w skojarzeniu z chemioterapią i radioterapią. U chorych w stopniu IIIB terapią z wyboru jest chemioradioterapia, a w przypadku braku możliwości jej zastosowania, postepowanie jest takie jak u chorych na NDRP w stadium uogólnienia. Terapia chorych z odległymi przerzutami (stopień IV) ma na celu zmniejszenie dolegliwości i objawów postępującej choroby oraz wydłużenie czasu życia. W tym celu stosuje się chemioterapię, immunoterapię lub terapię ukierunkowaną molekularnie [5]. Leczenie ukierunkowane molekularnie raka płuca z mutacją genu EGFR możliwe jest dzięki zastosowaniu inhibitorów kinazy tyrozynowej (IKT). IKT hamują wewnątrzkomórkową fosforylację EGFR co prowadzi do zatrzymania różnicowania, proliferacji i angiogenezy komórek. IKT EGFR dzielą się na trzy generacje. Erlotynib oraz gefitynib to odwracalne IKT pierwszej generacji. Są skuteczne w przypadku obecności najczęstszych mutacji w eksonie 19 i 21. Nieodwracalne IKT drugiej generacji, do których należą afatynib i dakomitynib, wykazują szersze spektrum działania. Blokują one przekazywanie sygnałów utworzonych przez receptory ErbB1 (EGFR), ErbB2 (HER2), ErbB3 i ErbB4 oraz mogą być skuteczne w przypadku obecności rzadkich mutacji w eksonach 18, 19, 20 i 21. Możliwe jest nabycie oporności na IKT pierwszej i drugiej generacji. Ozymertynib, nieodwracalny IKT trzeciej generacji, poprzez działanie na komórki z mutacją T790M w eskonie 20 genu EGFR przełamuje oporność na leczenie IKT EGFR starszych generacji, ale może być też stosowany w 1. linii leczenia u chorych na NDRP niezależnie od rodzaju mutacji w eksonach 18-21 genu EGFR [6]. Globalna pandemia COVID-19 stanowi wyzwanie terapeutyczne dla opieki zdrowotnej, zwłaszcza wśród chorych onkologicznych. Analiza retrospektywna z Wuhan wykazała, że ryzyko infekcji COVID-19 było 2,31 razy większe wśród chorych z chorobą nowotworową niż u osób zdrowych. Palenie tytoniu, wiek, płeć męska, stan choroby nowotworowej, zły stan sprawności (≥2 wg skali ECOG) i leczenie hydroksychlorochiną z azytromycyną stanowiły czynniki ryzyka zwiększonej 30-dniowej śmiertelności wśród chorych na COVID-19 [7]. Wizyty w szpitalu podczas pandemii oraz stosowanie leków o działaniu immunosupresyjnym stanowią główne czynniki sprzyjające infekcji COVID-19 u chorych na nowotwory płuc [8]. Badanie przeprowadzone w Chinach, wykazało, że chorzy na NDRP powyżej 60 roku życia są szczególnie narażeni na infekcję COVID-19 i cięższy przebieg choroby. Wiele objawów ze strony układu oddechowego w COVID-19 tj. duszność, kaszel, gorączka pokrywa się z objawami raka płuca. Stwarza to trudność w diagnostyce różnicowej pomiędzy tymi dwoma jednostkami chorobowymi. Rozpoznanie COVID-19 jest zwykle dokonywane na podstawie wywiadu klinicznego i testu PCR i/lub testu antygenowego w próbce z wydzieliny jamy nosowo-gardłowej. Pomocne jest także rozpoznanie typowych zmian widocznych w tomografii komputerowej klatki piersiowej. U 75% chorych obecne są wieloogniskowe zmętnienia typu matowego szkła z predylekcją do płatów dolnych [9]. Badanie przeprowadzone w Nowym Jorku wśród chorych na raka płuca ze współistniejącą infekcją SARS-CoV2 wykazało konieczność hospitalizacji u 62% pacjentów, z czego 21% wymagało hospitalizacji na OIOM. Spośród 102 chorych biorących udział w badaniu, 25% zmarło. Przeżycie było w większym stopniu zależne od współwystępowania POChP (przewlekłej obturacyjnej choroby płuc) i palenia tytoniu niż histologii guza lub ekspresji PD-L1 (ang. programmed death ligand 1) na komórkach nowotworowych [10].